Опорно-двигательный аппарат

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

Паспортные данные

Наименование лечебного учреждения _______________________________________________

Дата и время поступления_________________________________________________________

Дата и время выписки_____________________________________________________________

Отделение____________________________палата_____________________________________

Проведено койко-дней____________________________________________________________

Возраст (полных лет)_____________________________________________________________

Постоянное место жительства______________________________________________________

Место работы, профессия_________________________________________________________

Кем направлен больной___________________________________________________________

Врачебный диагноз_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания

Жалобы пациента на настоящий момент_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Источник информации (пациент, семья, медицинские документы)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Начало заболевания (когда и как появились изменения, их характер)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующее обследование, лечение, его эффективность)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Факторы риска (профессиональные, экологические, социальные и другие)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания, травмы, гемотрансфузии, операции

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки и интоксикации (курение, алкоголь, наркотики)

________________________________________________________________________________

Особенности профессии и профессиональные вредности

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия (квартира благоустроенная или нет, доход)________________

________________________________________________________________________________

Семейное положение (состав семьи, отношения в семье, поддержка больного родственниками)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Служба в армии (участие в военных действиях, ранения, контузии)____________________________

_______________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза- возраст)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие факторы способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение и т.д.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование

Общее состояние________________________________________________________________

(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Сознание_______________________________________________________________________

(ясное, спутанное, отсутствует)

Положение______________________________________________________________________

(активное, пассивное, вынужденное)

Память_________________________________________________________________________

(сохранена, ухудшена)

Нарушение сна__________________________________________________________________

(есть, нет)

Коммуникабельность_____________________________________________________________

(да, нет)

Речь___________________________________________________________________________

(сохранена, нарушена (как?))

Зрение_________________________________________________________________________

(сохранено, нарушено, очки, линзы)

Слух___________________________________________________________________________

(сохранен, нарушен, наличие слухового аппарата)

Система мочевыделения

Отеки __________________________________________________________________________

(нет, есть, локализация)

Симптом сотрясения поясничной области____________________________________________

(положительный, отрицательный)

Болезненность при пальпации почек_________________________________________________

(есть, нет)

Мочеиспускание_________________________________________________________________

(болезненное, безболезненное, учащенное, затрудненное)

Суточный диурез________________________________________________________________

Цвет мочи______________________________________________________________________

Недержание мочи________________________________________________________________

(есть, нет)

Эндокринная система

Форма шеи_____________________________________________________________________

(обычная, изменена (как))

Пальпация щитовидной железы____________________________________________________

(болезненная, безболезненная)

Видимое увеличение щитовидной железы____________________________________________

(есть, нет)

Опорно-двигательный аппарат

Искривление позвоночника________________________________________________________________

(есть, нет)

Изменение (отсутствие конечностей)________________________________________________

(есть, нет)

Деформация отдельных отделов конечностей_________________________________________

(есть, нет)

Способность к передвижению______________________________________________________

(самостоятельное, с помощью посторонних или вспомогательных медицинских приспособлений)

________________________________________________________________________________