Нервная система

Поведение больного______________________________________________________________

(адекватное, возбужден, заторможен)

Нарушение походки______________________________________________________________

(есть, нет)

Тремор_________________________________________________________________________

(есть, нет)

Парезы, параличи________________________________________________________________

(нет, есть, локализация)

Органы чувств

Зрение__________________________________________________________________________

Слух___________________________________________________________________________Обоняние_______________________________________________________________________

Вкус___________________________________________________________________________

Степень независимости от окружающих

_______________________________________________________________________________

(Независим, частично зависим, полностью зависим)

Форма зависимости

________________________________________________________________________________

Оценка данных лабораторных исследований

Общий анализ крови

Дата__________________

эритроциты______________________

гемоглобин_______________________

цв. показатель_____________________

тромбоциты_______________________

лейкоциты________________________

лейкоцитарная формула____________
_________________________________

время свертывания_________________

СОЭ_____________________________

Заключение:

________________________________________________________________________________

Общий анализ мочи

Дата_____________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

Заключение:

_______________________________________________________________________________

Инструментальные методы исследования

Заключение______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тип телосложения______________________________________________________________

(Нормостенический, гиперстенический, астенический)

Рост______________вес_____________________температура тела______________________

Кожные покровы

Цвет__________________________________________________________________________

(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Влажность______________Тургор_________________________________________________

Дефекты (пролежни)_____________________________________________________________

(да, нет)

Наличие сыпи___________________________________________________________________

(да, нет)

Отеки___________________________________________________________________________

(да, нет, локализация)

Придатки кожи (волосы, ногти)_____________________________________________________

Видимые слизистые:

Конъюктивы____________________________________________________________________

Полости рта_____________________________________________________________________

Состояние зева___________________________________________________________________

Склеры_________________________________________________________________________

Подкожно-жировой слой (степень выраженности, характер и равномерность распределения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Костно-мышечная система (деформация позвоночника, костей, суставов, атрофия, расхождение мышц)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы (локализация, спаянность с подкожно-жировой сетчаткой, состояние кожи над лимфатическими узлами)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхательная система

Грудная клетка___________________________________________________________________

(обычной, другой формы)

Участие в акте дыхания_________________________________________________________________

(симметричное, не симметричное)

ЧДД_____________________

Одышка_________________________________________________________________________

(экспираторная, инспираторная, смешанная)

Кашель_________________________________________________________________________

(есть, нет, сухой, влажный)

Мокрота________________________________________________________________________

(есть (количество, качество), нет)

Кровохарканье________________________

(есть, нет)

Хрипы в легких___________________________

(нет, есть, их характер)

Сердечно-сосудистая система_____________________________________________________

(есть (локализация), нет)

Область сердца: верхушечный толчок____________________________________________________

(видимый или нет)

Пульс, его характеристика (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АД (правая рука)__________________________

АД (левая рука)________________________

Система пищеварения

Аппетит_______________________________________________________________________

(сохранен, повышен, снижен, отсутствует)

Тошнота_______________________________________________________________________

(есть, нет)

Рвота__________________________________________________________________________

(есть, нет)

Язык__________________________________________________________________________

(чистый, налеты, влажный, сухой)

Цвет, выраженность сосочков_____________________________________________________

Дефекты жевательного аппарата___________________________________________________

(есть, нет)

Осмотр живота__________________________________________________________________

(форма, размеры)

________________________________________________________________________________

Отечность передней стенки________________________________________________________

(есть, нет)

Рубцы, шрамы___________________________________________________________________

(есть, нет, локализация)

Пальпация живота________________________________________________________________

(болезненность, напряжение передней брюшной стенки)

Печень__________________________________________________________________________

(увеличена, не увеличена, болезненна. безболезненна при пальпации)

Стул____________________________________________________________________________

(регулярность, частота, консистенция, наличие примесей)

Дата……….....

Приоритетная проблема на момент курации……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Потенциальная проблема…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Планирование сестринской деятельности