Фактическое положение 3 страница

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения
кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание пациентом у себя не-
адаптивной установки, препятствующей использованию им необходимых способов разреше-
ния кризисной ситуации. Одной из наиболее частых тем, обсуждающихся в группе, является
установка на сохранение «во что бы то ни стало» семейных или любовных отношений, ставших
психотравмирующими или даже суицидогенными. Достижению пациентами этой жизненной
цели препятствуют сформировавшиеся у них в детстве нереалистические идеалы спутника
жизни - например, как опекающего и одновременно послушного.

Среди участников группы часто встречаются пациенты, у которых возникновение кризиса в
значительной степени обусловлено повышенной чувствительностью и ранимостью в сочетании с
завышенными требованиями к себе. В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная
установка на обвинение себя во всех неприятностях, а также переживания собственной вины и
несостоятельности. У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижение
«принятия себя», что облегчается при использовании взаимной поддержки членов группы.

Следует отметить, что попытки повысить самоприятие и самооценку кризисного индиви-
да с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются менее эффективными. При-
чина этого заключается прежде всего в том, что доводы психотерапевта могут восприниматься
как обусловленные выполнением им своего профессионального долга. Высказывания же чле-
нов группы, эмоционально окрашенные и подкрепленные их отношениями взаимопомощи,
оказываются более действенными.

ГКТ имеет и другие преимущества по сравнению с индивидуальной формой кризисной
терапии. Благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репер-
туар навыков адаптации при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном
взаимодействии. В группе «товарищей по несчастью» пациент лучше принимает советы партне-
ров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новью способы адаптации. Группа пре-
доставляет пациенту возможность оказывать помощь другим ее участникам, переживая при этом
чувство компетентности и нужности, крайне полезное для преодоления кризиса.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял опреде-
ленное решение об изменении своей позиции в конфликте. На данном этапе осуществляется
опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптив-
ных личностных черт - таких, как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимо-
отношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль
профессиональной сферы, низкая способность к компенсации в ситуациях фрустрации и т. д.

Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с ис-
пользованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки.
Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения парт-
нера и исходя из этого строить отношения с ним; тренировка в лучшем исполнении собственной
роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролево-
го тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о
собственной половой привлекательности. Поскольку опробование новых способов адаптации про-
водится на заключительном этапе ГКГ, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение
самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоя-
тельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет
терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.

В фазе окончания ГКТ на последнем занятии суммируются терапевтические достижения
пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы.
Поощряется сохранение связи выписанных из кризисного стационара друг с другом и с члена-
ми терапевтической группы, продолжающими лечение, оказание необходимой взаимной по-
мощи. Для лиц с чувством неполноценности, низкой самооценкой, составляющих значитель-
ную часть кризисных пациентов, подобная возможность особенно важна для повышения уве-
ренности в своих возможностях и помогает в будущем избегать занятия излишне зависимой
позиции в межличностных отношениях.

Следует отметить, что, создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и
профилактики суицидоопасных тенденций у пациентов в будущем, ГКТ одновременно значи-
тельно осложняет работу психотерапевта. Выраженная потребность кризисных пациентов в
психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к
эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же ему необходимо одновременно фоку-
сировать индивидуальные кризисные ситуации членов группы в условиях их частой смены,
учитывать возможность незаметного добавления к собственным проблемам пациента кризис-
ных проблем других членов группы, предупреждать распространение в группе агрессивных и
аутоагрессивных тенденций.

С целью уменьшения перечисленных трудностей желательно совместное ведение кри-
зисной группы с ко-терапевтом, функции которого заключаются в следующем.

На 1 -м этапе ГКТ ко-терапевт совместно с ведущим психотерапевтом участвует в созда-
нии атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов.

На 2-м этапе ГКТ ко-терапевт обеспечивает включение участников группы в дискуссию, конт-
роль за их состоянием и оказание необходимой психологической помощи при ухудшении состояния.

На 3-м этапе ГКТ ко-терапевт в процессе ролевых игр выполняет функции ассистента
режиссера и комментатора, проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окруже-
ния, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоцио-
нального самоконтроля.

Наблюдается расширение докризисных адаптационных возможностей у тех пациен-
тов, которые отличаются сравнительно высокой готовностью к внутренней перестройке. Ука-

занные положительные изменения пациенты, как правило, связывают с опытом преодоле-
ния кризиса, а также взаимной поддержкой членов посткризисной группы, зачастую про-
должающей самостоятельно функционировать после окончания курса лечения. В течение 3-
6 месяцев функционирования посткризисной группы у ее участников «дозревают» навыки
адаптивного общения; с помощью приемов взаимной коррекции и самокоррекции, усвоен-
ных в процессе лечения, бывшие пациенты окончательно освобождаются от неадаптивных
установок.

Указанные позитивные изменения облегчают пациентам разрешение их проблем соци-
ально-психологической адаптации в интимно-личной, семейной и учебно-профессиональной
сферах в их естественных микрогруппах. У участников кризисных групп наблюдается значи-
тельное снижение числа повторных попыток самоубийства по сравнению с суицидентами,
получавшими другие формы терапии.

Необходимо указать на специфичность и высокую эффективность описанной программы
кризисной терапии для купирования суицидоопасных реакций и реадаптации суицидентов.
Своевременное и дифференцированное, поэтапное применение данной программы препят-
ствует нарастанию как суицидальных тенденций, так и патологической дезадаптации в виде
затяжных невротических и психопатических состояний, способствует повышению уровня со-
циально-психологической адаптации и зрелости личности, занятию ею активной, оптимисти-
ческой жизненной позиции.

Сравнение кризисной и аналитической групповой терапии

Продолжение

Особенности этапов групповой кризисной терапии

Ролевой тренинг

Как указывают наши сотрудники 0. Р. Арнольд и Г. А. Скибина, 1989, разработавшие и
широко применявшие метод ролевого тренинга (РТ) для лечения пациентов кризисного ста-
ционара, данный метод рассчитан на совершенствование социализации и коррекцию комму-

никативной сферы в ситуации группового общения. Значение метода возрастает благодаря
тому, что он применим в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуаль-
ной деятельности, когда сознательная коррекция своего поведения затруднена.

В отличие от психодрамы Морено или сенситивного тренинга в процессе РТ пациенту не
надо раскрывать свои интимно-личные и семейные проблемы, если он к этому не готов. Значи-
мые для него конфликты разыгрываются в неявной форме, по принципу игровой аналогии. Ак-
цент делается на действии, анализ поведения сведен к минимуму. Основной тезис занятий -
нельзя научиться общаться, не участвуя в общении, невозможно справиться с конфликтной
ситуацией, не пытаясь ее смоделировать.

Основной целью РТ является развитие коммуникативных функций и коррекция навыков
общения. Для достижения данной цели решаются следующие задачи:

1. работа с масками и мышечными зажимами;

2. тренинг воображения и невербальной обратной связи;

3. тренировка эмпатии;

4. ассертивный тренинг;

5. тренинг установления интимного контакта;

6. сохранение эмоционального самоконтроля в простых конфликтах;

7. разрешение актуального конфликта.

РТ проводится 2-3 раза в неделю, каждое занятие длится 1, 5 - 2 часа. Оптимальный
состав группы около 10-ти человек, число мужчин и женщин по возможности одинаково. Про-
грамма РТ рассчитана на последовательное решение перечисленных выше задач для каждого
участника, в то же время она позволяет новым участникам включаться в группу по мере выхо-
да из нее излечившихся пациентов.

РТ начинается с разбора наиболее частых масок, встречающихся у пациенток кризисного
стационара: «деловая женщина», «домашняя хозяйка», «девочка-мальчик», «спортсменка». Об-
ращается внимание на мышечные зажимы, определяется центр тела. Например, у «домашней
хозяйки» - в плечах и голенях, у свободной, уверенной в себе женщины - в груди, у женщи-
ны, ощущающей себя привлекательной, - в груди и бедрах. У женщины, «летящей на свида-
ние», центр тела вынесен вовне.

В качестве разминки используются походки в перечисленных ролях с обращением вни-
мания на расслабление мышц плеч, спины, голеней и на центр тела. Участникам предлагается
вжиться в образ человека с распрямленными плечами, высоко поднятой головой, свободной
походкой, побыть играющим ребенком, кошкой и т. п.

Следующая группа упражнений разминки - на воображение. Предлагается пройтись «по
зыбучим пескам», по болоту, по натертому скользкому паркету, по грязной дороге в туфлях на
высоких каблуках. Представить себя вырастающим из саженца кустом, раскрывающимся цвет-
ком. Пройтись в костюме полярника, в рабочем комбинезоне, в норковом манто, в вечернем
платье со шлейфом, в купальнике.

Далее используются актерские этюды с воображаемым предметом: ощупать невидимую
стену, повесить картину, открыть форточку, найти нужную книгу в книжном шкафу, разбить
любимую чашку, пожарить яичницу на плите. В достаточно многочисленной группе можно
играть воображаемым мячом, перетягивать канат, сматывать пряжу, передавать по кругу чашу
с вином, трубку мира, котенка, ежика.

Для тренировки обратной связи применяются парные этюды с воображаемыми предме-
тами: повесить вдвоем картину, свернуть ковер, стряхнуть скатерть, пройти навстречу друг

другу в узкую дверь или между двумя лужами, пилить дрова двуручной пилой, грести в одной
байдарке. Нередко при выполнении этих упражнений возникает и обсуждается проблема ли-
дерства.

Для развития эмпатии разыгрываются: разговор через стекло (прощание на вокзале че-
рез стекло вагона, разговор через витрину магазина); живое зеркало (женщина накладывает
макияж, причесывается, одевается; мужчина копирует ее мимику и движения). В игре «Скуль-
птуры» участники воспроизводят известные персонажи изобразительного искусства, стремясь
наиболее точно передать их позы и выражения лиц.

На следующей стадии РТ - ассертивного тренинга - начинает использоваться речь. В
парах происходит обмен ролями, затем группа обсуждает умение соблюдать социально при-
емлемые способы агрессивности и противостоять ей. Вначале проигрываются малозначащие
ситуации, затем переходят к более трудным.

Магазин: заставить нелюбезного продавца подобрать подходящий товар;

Билетная касса: купить билет на нужное направление в разгар сезона;

Опоздание на работу: оправдаться перед строгим начальником;

Телефон-автомат: один бесконечно долго говорит, другой очень спешит.

Тренинг установления интимного контакта.

В поезде или в метро молодой человек пытается познакомиться с понравившейся ему

девушкой; она идет навстречу, если он сумел заинтересовать ее;

В самолете женщина хочет поговорить с соседом, который собрался отдохнуть от тяже-
лой работы и семейных сложностей, во время длительного перелета.

После того, как упражнение выполнили несколько пар, группа оценивает легкость уста-
новления контакта, нестандартные приемы, умение держать и сокращать дистанцию в обще-
нии, чувство партнера.

Импровизация сказки. Группа рассказывает известную сказку, распределяет роли и ра-
зыгрывает ее. Психотерапевт предлагает роли с учетом необходимости отдельным участни-
кам отыграть или, наоборот, взять под контроль определенные чувства: агрессию, тревогу,
нежность и т. д. Кроме того, психотерапевт следит за сохранением шутливой или хотя бы
иронической атмосферы, которая способствует юмористической отстраненности при возмож-
ном столкновении с актуальными переживаниями.

Разыгрывание ситуаций неверности.

Муж поздно возвращается с работы, жена высказывает подозрение в измене, хочет со-
хранить семью;

Жена с покупками заходит передохнуть в кафе, где застает своего мужа с незнакомой

женщиной;

К жене в квартиру звонит молодая незнакомка, которая хочет познакомиться с «сестрой»

своего жениха;

Молодой человек угощает на даче ужином новую знакомую, в это время дверь открывает

своим ключом его подруга, приехавшая на последней электричке.

Подобные ситуации разыгрываются и на тему женской неверности.

Разыгрывание детско-родительских конфликтов.

Мать хочет, чтобы дочь (сын) помогла ей убрать квартиру и затем поехала на выходные к

бабушке в деревню, у подростка планы поехать с компанией за город;

У сына в школе конфликт, он замкнулся в себе, отец пытается помочь ему;

Дочь поссорилась с мужем и хочет переехать с детьми к матери, которая не любит

зятя.

Применяется обмен ролями, чтобы дать возможность пережить чувства реального парт-
нера в своей актуальной ситуации.

Разыгрывание конфликтов в малой группе.

- В купе поезда дальнего следования находятся 4 пассажира, появляется женщина с ре-
бенком, имеющая билеты-двойники, вызывают проводницу, бригадира поезда.

- Студент (ка) после академического отпуска знакомится с новой для него учебной груп-
пой; пока играющий эту роль ожидает за дверью, распределяются роли: первой красави-
цы, ее завистливой подруги, неформального лидера, пары влюбленных.

Девушка приезжает на день рождения подруги в чужой город; оказалось, что хозяйку
срочно вызвали на работу, а среди незнакомых гостей - девушка, с которой раньше был
конфликт. Роли распределяются, пока героиня сюжета ожидает за дверью.

Клиническая иллюстрация

Б-вич Т. В., 21 г., находилась в кризисном стационаре 40 дней. Анамнез. Психопатологи-
ческая наследственность не выявлена. Родилась вне брака, до 11 лет жила у бабки, которая
воспитывала внучку в духе повышенной моральной ответственности, привлекала к уходу за
многочисленными кошками, жившими в ее доме. Когда девочке было три года, ее мать вышла
замуж за пожилого ученого. Бабка не позволяла внучке встречаться с отчимом, несмотря на
глубокую привязанность, возникшую между ними, вплоть до стремления девочки подражать
отчиму в мелочах - как, впрочем, и бабке, к которой она была привязана еще больше. Учебу
начала вовремя, училась с интересом, легко. Любила подвижные игры с мальчиками, мечтала
стать учительницей младших классов. В 11 лет мать взяла дочь к себе, но она продолжала
свободное от учебы время проводить у бабки и в компании своих бывших приятелей.

С 13 лет начала писать стихи, рисовать, ее поддерживал в этих занятиях отчим. В 15 лет
попала под влияние группы девиантных подростков, рано начала половую жизнь, запустила
учебу, дралась с матерью. Окончила школу ниже своих возможностей. С помощью отчима
устроилась работать секретарем в художественное училище, занималась с учителем рисова-
ния с целью поступить в училище на учебу.

В 18 лет тяжело пережила смерть любимой бабушки, долго не могла поверить, что ее
больше нет в живых. Подолгу плакала, не смогла сдать экзамены в училище, отнеслась к
неудаче довольно равнодушно. В это время у отчима в результате обострения сосудистого
заболевания резко ухудшилось психическое состояние, мать была вынуждена посвятить себя
уходу за ним; упрекала дочь в том, что она в свое время заставила отчима много волноваться.
Девушка остро переживала чувство вины, ненужности. С благодарностью приняла предложе-
ние малознакомого молодого человека выйти за него замуж. Уехала с мужем в Среднюю Азию,
однако быстро поняла, что не любит его, отказывала мужу в близости и через несколько меся-
цев вернулась к родителям в Москву.

Безуспешно пыталась найти работу, конфликтовала с матерью, обвинявшей ее в безде-
лье, находилась в подавленном состоянии, которое усугубилось после самоубийства прияте-
ля. Была под сильным впечатлением от его добровольного ухода из жизни, думала о бренно-
сти существования..После беседы с участковым милиционером по поводу ее «тунеядства»
пыталась вскрыть, по примеру приятеля, вены. Была спасена случайно вошедшими в квартиру
друзьями.

После суицидальной попытки испытывала чувство вины перед матерью, их взаимоотно-
шения улучшились. С помощью матери устроилась работать воспитательницей психоневроло-

гического интерната в группу олигофренов. Заботилась об отчиме, переживала, что его оста-
вили друзья. Помогала знакомому юноше готовиться к поступлению в художественное учили-
ще, полюбила его. Оформила развод с мужем, собиралась вступить в брак с любимым. В это
время у нее на работе возник конфликт с санитарками из-за их нечуткого отношения к ее
воспитанникам. Обращалась в администрацию за поддержкой, но не получила ее. Во время
очередного конфликта, когда санитарка заявила, что «ее дебилов надо топить с рождения»,
набросилась на пожилую женщину с нецензурной бранью, била ее ногами. Затем испытала
жгучее чувство стыда, «была готова сквозь землю провалиться», убежала домой. Долго рыда-
ла, всю ночь писала дневник. Утром мать, войдя в ее комнату, обнаружила на столе стихи:

Мне быть счастливой не дано.
Явилась я незваной гостьей
На этот пир, где не вином
Наполнены бокалы - злостью.
Не предлагайте пригубить
Испепеляющего зелья.
Уж лучше мне гонимой быть
Среди всеобщего веселья.

Нескладную судьбу свою
Я не виню - к чему брюзжанье?
Я у порога постою,
Махну рукою на прощанье
И улыбнусь. А вы в ответ
Пошлете обвинений стаю.
За мой уход прощенья нет.
Я не прощенной исчезаю...

После консультации психиатра была госпитализирована в Кризисный стационар.

Сомато-неврологический статус. Линейный рубец на коже левого запястья. В остальном
без особенностей.

Психический статус. Легко доступна контакту, раскрывается охотно. Высказывает обиду в
адрес сотрудников, обвиняет их в несправедливом отношении к себе, нечуткости, професси-
ональной непригодности. Упрекает себя в жестокости, т. к. не смогла справиться с порывом
гнева, охватившем ее во время ссоры с санитаркой. Считает себя эгоисткой - по крайней
мере потому, что занимает койку в стационаре, где находятся «люди с гораздо более серьез-
ными жизненными ситуациями». Испытывает чувство вины перед своими воспитанниками,
которых «бросила, предала», а также перед матерью, которую заставила волноваться. Крити-
кует себя за то, что часто «делает из ничего муху, из мухи слона и открывает промысел слоно-
вой кости». Ощущает себя никчемной, беспомощной, особенно здесь, в стационаре: «Когда я
вижу слезы и не умею сделать так, чтобы они высохли, мне становится очень стыдно».

Критична к суицидальной попытке, совершенной ранее, объясняет ее впечатлением, которое
произвело на нее самоубийство приятеля, а также страхом и гневом, который испытала в то время,
когда участковый милиционер угрожал выселить ее из Москвы за тунеядство. Признает наличие
суицидальных мыслей перед поступлением, не уверена, что справилась бы с ними самостоятель-
но. Антисуицидальные факторы: забота о своих воспитанниках, нежелание причинять боль матери,
привязанность к жениху, надежда на неиспользованные жизненные возможности.

Психологическое обследование. Интеллект выше среднего уровня. Операции мышления
не нарушены, но проявления интеллектуальной сферы испытывают тормозное воздействие со
стороны эмоциональной. Мышление образное, несамостоятельное, инфантильное; эстети-
ческий критерий заслоняет логический; пациентка склонна к фантазиям, снижена реалисти-
ческая ориентировка. Суждения незрелые, категоричные, выражена тенденция к правдоиска-
тельству. Модус принятия решений затруднен, пациентка склонна к постоянным сомнениям,
неуверена в своих силах, что иногда полностью тормозит проявления активности.

Ведущее место в личности занимает эмоциональная сфера. Пациентка отличается высо-
кой эмоциональной лабильностью, эмоции достаточно разнообразны, но проявляется значи-
тельная склонность к переживанию отрицательных эмоций: страха, отчаяния, вины. Склонна к
обвинениям и самообвинениям. Сильно переживает собственную несостоятельность в про-
фессиональной сфере, однако не делает серьезных попыток к изменению ситуации, уходит в
фантазии (стихи, рисунки).

Коммуникативные установки незрелые. Пациентка занимает страдательную, пассивную
позицию, проявляет склонность к самопожертвованию и передает ведущую роль партнерам
по контакту, проявляя склонность к принятию помощи извне.

Система ценностей носит двойственный характер. Реально действующими являются моти-
вы достижения семейного, интимного благополучия, однако для пациентки более значимыми
являются социальные ценности - достижение высокого социального статуса, успех в творческой
деятельности и связанные с ним свойства личности: уверенность в себе, способность к достиже-
нию поставленной цели. Самооценка пациентки низкая. Уровень оптимизма снижен.

Социальные установки противоречивы, в раннем детстве усвоены установки прошлого вен-
ка, в дальнейшем находилась под влиянием компании девиантных подростков, что усугубило
неуспешность социализации. Пациентка представляет себе принципы социализации, но не вла-
деет конкретными способами их применения. Наблюдается оппозиционная установка по отно-
шению к лицам, олицетворяющим власть, а также лицам, от которых она зависит: мать, сотруд-
ники. Реализация указанной установки, однако тормозится имеющейся нормативностью. В кон-
фликте легко возникает чувство вины, в результате гетероагрессивные тенденции трансформи-
руются в аутоагрессивные. В силу неразрешенности конфликтной ситуации в доминирующей
жизненной сфере - социально-престижной - суицидальный риск весьма высок.

Заключение: ситуационная реакция оппозиции у акцентуированной сенситивной личнос-
ти с суицидальной попыткой в недавнем анамнезе; острый пресуицид.

Лечение: феназепам 0, 5 мг утр. и дн., 1 мг веч.; индивидуальная, семейная и групповая
психотерапия.

На первом этапе терапии было достигнуто раскрытие и отреагирование пациенткой суи-
цидоопасных переживаний. С целью мобилизации личностной защиты и, в частности, повы-
шения самооценки были актуализированы ее прошлые достижения, а также потенциальные
резервы личности. Той же цели служили поддержка пациентки ее матерью и женихом, осуще-
ствлявшиеся в процессе семейной терапии. В ходе последней были подкреплены такие анти-
суицидальные факторы, как привязанность к жениху и матери.

В первые же дни после поступления пациентка была включена в кризисную группу, где
принимала активное участие в проблемных дискуссиях, в процессе которых была достигнуты
разделение ее суицидоопасных переживаний, коррекция их масштаба. На последующих груп-
повых занятиях проявилась склонность пациентки к поддержке лиц, с которыми она иденти-
фицировалась, также занимающих позицию жертвы. Участие пациентки в судьбе других чле-
нов фуппы дало возможность подкрепить ее альтруистические тенденции, играющие роль