Бланки методик исследования

Бланк к опроснику оценки качества жизни «SF- 36»

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья

(обведите одну цифру)

Отличное.................................................. 1

Очень хорошее........................................ 2

Хорошее................................................... 3

Посредственное....................................... 4

Плохое..................................................... 5

2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.

(обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад........ 1

Несколько лучше, чем год назад........... 2

Примерно так же, как год назад............ 3

Несколько хуже, чем год назад............. 4

Гораздо хуже, чем год назад.................5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение свое­го обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

(обведите одну цифру в каждой строке)

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

(обведите одну цифру в каждой строке)

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоци­ональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

(обведите одну цифру в каждой строке)

6.Насколько Ваше физическое и эмоциональное состо­яние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало............................ 1

Немного............................................ 2

Умеренно........................................... 3

Сильно.............................................. 4

Очень сильно.................................... 5

7.Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

(обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а)................... 1

Очень слабую................................... 2

Слабую............................................ 3

Умеренную....................................... 4

Сильную.......................................... 5

Очень сильную……………………6

8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (вклю­чая работу вне дома или по дому)?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешала............................ 1

Немного............................................ 2

Умеренно......................................... 3

Сильно.............................................. 4

Очень сильно.................................... 5

9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

(обведите одну цифру)

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)?

(обведите одну цифру)

Все время......................................... 1

Большую часть времени.................. 2

Иногда.............................................. 3

Редко………………………………4

Ни разу............................................. 5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Бланк к клиническому опроснику для выявления и оценки

невротических состояний (Д.М. Менделеевич, К.К. Яхин)

Оцените свое текущее состояние по пятибалльной системе:

5 баллов – никогда не было,

4 балла – редко,

3 балла – иногда,

2 балла – часто,

1 балл – постоянно или всегда.

1. Ваш сон поверхностный и неспокойный?

2. Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности?

3. После сна Вы чувствуете себя усталым и “разбитым” (неотдохнувшим)?

4. У Вас плохой аппетит?

5. У Вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки воздуха при волнениях или расстройствах?

6. Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-либо тревожит?

7. Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным?

8. Чувствуете ли Вы у себя повышенную утомляемость, усталость?

9. Замечаете ли Вы. Что прежняя работа дается Вам труднее и требует больших усилий?

10. Замечаете ли Вы, что стали более рассеянным и невнимательным забываете куда положили какую-нибудь вещь или не можете вспомнить, что только собирались делать?

11. Вас беспокоят навязчивые воспоминания?

12. Бывает ли у Вас ощущение какого-то беспокойства (как будто что-то должно случиться), хотя особых причин и нет?

13. У Вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психическое заболевание и т.д.)?

14. Вы не можете сдерживать слезы и плачете?

15. Замечаете ли Вы, что потребность в интимной жизни для Вас стала меньше или даже стала Вас тяготить?

16. Вы стали более раздражительны и вспыльчивы?

17. Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья?

18. Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений?

19. Проверяете ли Вы многократно выполненные действия: выключен ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т.д.?

20. Беспокоят ли Вас боли или неприятные ощущения в области сердца?

21. Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает так плохо с сердцем, что Вам приходится принимать лекарства или даже вызывать “скорую помощь”?

22. Бывает ли у Вас звон в ушах или рябь в глазах?

23. Бывают ли у Вас приступы учащенного сердцебиения?

24. Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие краски раздражают Вас?

25. Испытываете ли Вы в пальцах рук и ног, или в теле покалывание, ползание мурашек, онемение или другие неприятные ощущения?

26. У Вас бывают периоды такого беспокойства. Что Вы даже не можете усидеть на месте?

27. Вы к концу работы так сильно устаете, что Вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо?

28. Ожидание Вас тревожит и нервирует?

29. У Вас кружится голова и темнеет в глазах, если Вы резко встанете или наклонитесь?

30. При резком изменении погоды у Вас ухудшается самочувствие?

31. Вы замечали, как у Вас непроизвольно подергиваются голова и плечи, или веки, скулы, особенно, когда Вы волнуетесь?

32. У Вас бывают кошмарные сновидения?

33 Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за что-нибудь?

34. Ощущаете ли Вы комок в горле при волнении?

35. Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто не стремится Вас понять и посочувствовать, и Вы ощущаете себя одиноким?

36. Испытываете ли Вы затруднения при глотании пищи, особенно если Вы волнуетесь?

37. Вы обращали внимание на то, что руки или ноги у Вас находятся в беспокойном движении?

38. Беспокоит ли Вас, что вы не можете освободиться от постоянно возвращающихся навязчивых мыслей (мелодия, стихотворение, сомнения)?

39. Вы легко потеете при волнениях?

40. Бывает ли у Вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире?

41. Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?

42. У Вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня?

43. Вы плохо переносите транспорт (Вас “укачивает” и Вам становится дурно)?

44. Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)?

45. Легко ли Вы обижаетесь?

46. У Вас бывают навязчивые сомнения в правильности Ваших поступков или решений?

47. Не считаете ли Вы, что Ваш труд на работе или дома недостаточно оценивается окружающими?

48. Вам часто хочется побыть одному?

49. Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушно или даже неприязненно?

50. Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе?

51. Бывают ли у Вас головные боли?

52. Замечаете ли Вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь?

53. Совершаете ли Вы машинально ненужные действия (потираете руки, поправляете одежду, приглаживаете волосы и т.д.)?

54. Вы легко краснеете или бледнеете?

55. Покрывается ли Ваше лицо, шея или грудь красными пятнами при волнениях?

56 Приходят ли Вам на работе мысли, что с Вами может неожиданно что-то случиться и Вам не успеют оказать помощь?

57. Возникают ли у вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда Вы расстраиваетесь?

58. Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие более счастливы, чем Вы?

59. Бывают ли у Вас запоры или поносы?

60. Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает отрыжка или тошнота?

61. Прежде чем принять решение Вы долго колеблетесь?

62. Легко ли меняется Ваше настроение?

63. При расстройствах у Вас появляется зуд кожи или сыпь?

64. После сильного расстройства Вы теряли голос или у Вас отнимались руки или ноги?

65. У Вас повышенное слюноотделение?

66. Бывает ли, что Вы не можете один перейти улицу, открытую площадь?

67. бывает ли, что Вы испытываете сильное чувство голода, а едва начав есть, быстро насыщаетесь?

68. У Вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты Вы сами?

Бланк к методике

«Уровень соотношения “ценности” и “доступности”

в различных жизненных сферах» Е.Б. Фанталовой

К заполнению приступайте только после того, как прочтете инструкцию до конца!

Перед вами список из 12 понятий, каждое из которых означает одну из общечеловеческих ценностей:

1. Активная, деятельная жизнь;
2. Здоровье (физическое и психическое);
3. Интересная работа;
4. Красота природы и искусства;
5. Любовь (духовная и физическая близость с любимым человеком);
6. Материально-обеспеченная жизнь (отсутствие материальных затруднений);
7. Наличие хороших и верных друзей;
8. Уверенность в себе (свобода от внутренних противоречий, сомнений);
9. Познание (возможность расширения своего образования, кругозора, общей культуры, а также интеллектуальное развитие);
10. Свобода как независимость в поступках и действиях;
11. Счастливая семейная жизнь;
12. Творчество (возможность творческой деятельности).
Вам предстоит сравнить все эти понятия-ценности попарно между собой на специальном бланке. Следует провести два сравнения (по двум разным критериям).
Далее смотрите бланк:
На бланке две матрицы. В них записаны пары цифр, каждой цифре соответствует ценность, которая стоит под этим номером в списке. Заполнение начинайте с матрицы № 1.
Сравнения в первой матрице производится на основании того, что представленные в этом списке ценности имеют для вас разную значимость, разную степень привлекательности. Вы смотрите каждую пару и выбираете из двух ценностей ту, которая кажется вам более важной в этой паре. Её вы обводите в кружок.
ПРИМЕР: Вам дана пара 2 3. Под цифрой 2 обозначено здоровье, под цифрой 3 – интересная работа. Если вы обвели 2, то это означает, что здоровье для вас важнее, чем интересная работа.
Обводить можно только одну цифру из пары. Пропускать пары нельзя!
Отвечать старайтесь быстро, первым впечатлением. Закончив первую матрицу, переходите ко второй.
Во второй матрице сравнение производится на основании того, что некоторые из представленных ценностей являются для вас более доступными, легче достижимыми в жизни по сравнению с остальными. Вы выбираете из пары ту ценность, которая легче достижима для вас.
ПРИМЕР: Пара 2 3. Если вы обвели 3, то это означает, что интересная работа более доступна для вас, чем наличие хорошего здоровья.
ПРИСТУПАЙТЕ К ЗАПОЛНЕНИЮ.

МАТРИЦА № 1.

Сравните понятия на основе большей значимости, большей привлекательности.