Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Какие из описанных мероприятий наиболее подходят для лечения пациента?
|
|
А. Переливание лимфоцитарной массы
Б. Профилактика инфекционного синдрома
В. Обязательно назначение иммуномодулирующей терапии
Г. Стимуляция процессов репарации операционной раны
Д. Обязательные курсы внутривенных иммуноглобулинов
Е. Ограничение внешних контактов больного
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Задача №9
К. 54 года. Обратился на приём к врачу аллергологу-иммунологу с жалобами на частые инфекционные заболевания различной локализации, жидкий стул до 4 раз в сутки.
An. morbi:
Около 4 лет назад проходил курс лечения в стационарных условиях с диагнозом: острая очаговая пневмония с локализацией в нижней доле, ДН 1 ст. В ходе лечения применялся пенициллин, доксициклин, нистатин. После курса лечения у пациента появились жалобы на запоры, чередующиеся с жидким стулом зелёного цвета. Коррекция расстойств желудочно-кишечного тракта не прводилась. После выписки пациент начал часто болеть различными инфекционными заболеваниями.
An. vitae:
Из анамнеза известно, пациент ежегодно до 6 раз в году болеет ОРВИ. В предшествующие годы частой заболеваемости ОРВИ не отмечал. В течение последних 2 лет пациент наблюдается у гематолога с диагнозом: Гипохромная железодефицитная анемия 2 степени. Отмечает аллергическую реакцию в виде крапивницы на пенициллин. В 32 года перенёс аппендэктомию. С диагнозом: хронический тонзиллит наблюдается в течение 20 лет.
St. praesens:
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Нёбные миндалины увеличены - 2 ст., без налётов. Отмечается увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева 1 см х 1см и справа 0, 5 х 0, 8 см., переднешейных лимфатических узлов справа – 1, 2 х 0, 6 см при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. При пальпации печень пальпируется по правой среднеключичной линии, на 2 см. ниже края рёберной дуги. Перкуторные границы печени по Курлову 14 х12 х 11 см.
Лабораторные анализы:
| Вид исследования | Норма | Результат | Единицы |
| Эритроциты | 4-5, 6× 1012 | 3, 6× 1012 | Кл/л |
| Hb | 130-175 | г/л | |
| Ц.П. | 0, 86-1, 1 | 0, 8 | |
| Лейкоциты | 5-9х109 | 3, 5х109 | Кл/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 2-8 | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 38-74 | % | |
| Лимфоциты | 19-37 | % | |
| Базофилы | 0-0, 5 | % | |
| Эозинофилы | 0-5 | % | |
| Моноциты | 2-11 | % | |
| CD3 | 0, 7-1, 9 | 1, 0·103 | абс./мм3 |
| CD4 | 0, 4-1, 3 | 0, 8·103 | абс./мм3 |
| CD8 | 0, 2-0, 7 | 0, 2·103 | абс./мм3 |
| CD16 | 0, 1-0, 4 | 0, 24·103 | абс./мм3 |
| CD19 | 0, 1-0, 4 | 0, 3·103 | абс./мм3 |
| НСТ-тест спонтанный | 6-10 | % | |
| НСТ-тест стимулированный | 40-90 | % | |
| Фагоцитоз, 30 мин. | 37-63 | % | |
| Фагоцитарное число, 30 мин. | 1, 5-2, 3 | 1, 4 | бак/кл |
| Фагоцитоз, 120 мин. | 70-94 | % | |
| Фагоцитарное число, 120 мин. | 6, 8-11, 1 | бак/кл | |
| IgA | 0, 7-2, 5 | 1, 0 | г/л |
| IgG | 7, 5-15, 5 | 8, 2 | г/л |
| IgМ | 0, 5-1, 65 | 0, 4 | г/л |
| IgE | 0-60 | МЕ/мл |
Железо сыворотки крови – 10 мкмоль/л
Поставьте и обоснуйте диагноз. Укажите факторы, которые могли бы создать условия для формирования данного патологического состояния. Оцените параметры иммунного статуса. Назначьте программу обследования.
Правильные ответы на ситуационные задачи
Правильный ответ на задачу №1:
1.) Диагноз: Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона).
2.) Программа обследования:
· бактериологическое исследование содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам
· Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин и его фракции, тимоловая и сулемовая проба, СРБ.
· Консультация дерматолога
3.) Лечение
Лечение в режиме насыщения
· Октагам 0, 4 г/кг (начальная доза) в/в, затем 0, 2 г/кг 1 раз в 3 недели в/в в месячной дозе до 1, 2 г/кг.
· Нативная плазма 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг в месячной дозе до 120 мл/кг
· Местная терапия фурункулёза
Схема поддерживающей терапии:
· Ig в/в 1 раз в месяц в дозе 0, 1-0, 2 г/кг.
· Нативная плазма 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг
· В случае наличия очагов инфекции в организме показана их санация.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Правильный ответ на задачу №2:
1.) Хронический фарингит в стадии ремиссии. Иммунная недостаточность с преимущественным поражением гуморального звена. Наиболее вероятно повышение заболеваемости пациента связано с адаптационным синдромом, который вызвал нарушения функционирования иммунной системы.
2.) Б.
3.) А, Б, В, Г
4.) Б, В, Е, Ё, Ж
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Правильный ответ на задачу №3:
Проведите дифференциальный диагноз первичного и вторичного иммунодефицита:
| Признак | Первичный иммунодефицит | Вторичный иммунодефицит |
| Возраст, в котором начинают проявляться клинические признаки | Клинические данные чаще всего начинают проявляться с рождения или с раннего детства. | Возраст чаще детский, но может быть любым. Определяется воздействием индуцирующего фактора. |
| Чёткая установленная роль индуцирующего фактора. | Нет | Да |
| Наличие отягощённого акушерского анамнеза | Не характерно | Характерно |
| Оппортунистические инфекции | Развитие первичное. | Развиваются после воздействия индуцирующего фактора. |
| Детская смертность среди близких родственников. | Характерно. | Не характерно. |
| Степень тяжести заболевания. | Чаще более тяжёлое течение. | Чаще менее тяжёлое течение. |
| Наличие идентифицированного генетического дефекта | Да | Нет |
| Основные подходы к лечению. | Генотерапия, заместительная терапия, лечение и профилактика инфекционного синдрома. | Устранение причинного фактора, заместительная и симптоматическая терапия. |
| Лечение: необходимость в постоянной иммунозаместительной терапии | Часто | Нет |
| Прогноз для жизни | Чаще прогноз более неблагоприятный. | При наличии полноценного лечения прогноз для жизни благоприятный |
Правильный ответ на задачу №4:
Проведите дифференциальный диагноз гуморального и клеточного иммунодефицита
| Признак | Гуморальный иммунодефицит | Клеточный иммунодефицит |
| Возраст развития клинических проявлений | Чаще после рождения или в первые годы жизни. | Чаще после рождения или в первые годы жизни. |
| Ассоциация иммунодефицита с возрастом, полом. | Да | Да |
| Характеристика инфекционного синдрома | Рецидивирующие, тяжело протекающие инфекции в основном вызванные бактериальной микрофлорой | Рецидивирующие, тяжело протекающие инфекции в основном оппортунистические, вирусные инфекции, микозы. |
| Лимфатические узлы | Увеличение или отсутствие увеличения | Увеличение или отсутствие увеличения |
| Специфическая лабораторная диагностика | Нарушение продукции антител | Нарушения количества клеток иммунной системы с помощью моноклональных антител. Кожные тесты. |
| Заместительная терапия | Препараты иммуноглобулинов, плазма | Пересадка костного мозга, генная инженерия, заместительная терапия ферментами, ростковыми факторами, заместительная терапия стволовыми клетками. |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Правильный ответ на задачу №5:
1.) Простой герпес, рецидив. ВИД? Иммунная недостаточность с вероятным нарушением клеточного иммунитета.
2.) Лечение ВИД должно проводиться совместно с инфекционистом, т.к. аллерголог-иммунолог выступает лишь в качестве консультанта. В лечении нельзя ограничиться назначением местной терапии.
3.) Отягощённый профессиональный анамнез, наличие анемии, частые ОРВИ.
4.) Обследование: анализ крови клинический, анализ крови на IgG и IgM-к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, иммунограмма, анализ крови на антитела к гельминтам, мазок с зева и полости носа на микрофлору и грибы, анализ кала на дисбактериоз, анализ крови на сывороточное железо.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Правильный ответ на задачу №6:
1.) А, Б
2.) Первичный комбинированный иммунодефицит. Синдром Луи-Бар.
3.) А, В, Г, Е, Ж
4.) А, В
5.) А, Б, Е
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Правильный ответ на задачу №7:
Составьте предложенную таблицу с учётом предложенных пунктов.
| Этапы последовательных действий | Болезнь Брутона | Синдром Ди-Джорджи |
| Анамнез заболевания | Клинические признаки проявляются в 2-3 года, а нередко с 5-9 месяца жизни: наблюдается снижение резистентности организма к стафилококку, стрептококку, пневмококку, а также к грамотрицательным бактериям: сальмонеллам, кишечной палочке, протею, грибковым заболеваниям, паразитарным инфекциям. | Клинические данные с первых месяцев жизни. Для клинической картины характерно высокая чувствительность к вирусным инфекциям. |
| Особенности объективных данных | Болеют только мальчики. Нет реакций лимфоузлов, селезёнки в период обострения процесса; не бывает аденоидита, гиперплазии миндалин, нередко сочетание с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой. Дети часто болеют пиодермией, пневмониями, отитом, которые приводят к развитию сепсиса, у 35% детей отмечаются артриты крупных суставов вызванные микоплазмой. | Болеют и мальчики и девочки. Аплазия или гипоплазия тимуса, пороки развития: волчья пасть, частые врожденные пороки развития сердца, сосудов, катаракта, тяжелые судорожные состояния, диарея. |
| Лабораторные данные | В лабораторных данных: отсутствует или резко снижен (менее 200 мг/л) уровень IgG и IgA, содержание IgM и IgE в норме, отсутствуют плазматические клетки в лимфоидной ткани и слизистых оболочках. | В лабораторных анализах: В периферической крови значительно снижено число лимфоцитов (до 1, 5× 109кл/л) и их функциональная активность, повышен уровень IgE. Отмечается недостаточность функции Т-клеток, гипокальциемия. Отсутствует реакция ГЗТ, не наблюдается кожной контактной реактивности. |
| Прогноз для жизни | При наличии полноценного лечения прогноз для жизни благоприятный | Прогноз неблагоприятный |
Правильный ответ на задачу №8:
1.) Да
2.) В, Г
3.) Инфекционных.
4.) Лимфоцитов – 1 сутки, антителогенез – около 1 месяца.
5.) Б, В, Г, Е
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Правильный ответ на задачу №9:
1.) Диагноз: Гипохромная железодефицитная анемия 2 ст. Вторичная иммунная недостаточность.
2.) А. Курсы антибиотикотерапии.
Б. Длительное время не коррегированный дисбактериоз кишечника.
В. Гипохромная анемия
Г. Наличие в анамнезе аппендэктомии.
Д. Наличие в анамнезе хронического аппендэктомия
Е. Частые инфекционные заболевания
3.) Снижение активности клеточного иммунитета, фагоцитарного звена.
4.) А. Биохимический анализ крови на общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин и его фракции, тимоловая и сулемовая пробы.
Б. Анализ кала на дисбактериоз
В. Мазок с зева и полости носа на микрофлору и грибы
Г. ФГДС
Д. Копрограмма