Прогноз та виписка

• У випадку виписки дитини на 3 добу життя необхідно оглянути дитину вдома до досягнення дитиною 120 годин життя (5 діб).

• При неускладненому протіканні „фізіологічної” жовтяниці, поширеності жовтяничного забарвлення шкіри не нижче пупкової лінії, хорошому клінічному стані дитини та налагодженому грудному вигодовуванні дитину може бути виписано додому під нагляд дільничного педіатра або сімейного лікаря.

• При успішно проведеній фототерапії питання про виписку дитини з медичної установи може бути вирішено не раніше ніж через 24 години після завершення фототерапії та у випадку задовільного клінічного стану дитини, відсутності підвищення жовтяничного забарвлення шкіри після припинення фототерапії. Результат останнього вимірювання загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) слід відмітити на номограмі (рис. 4).

• Якщо фототерапія не проводилася, але на час ймовірної виписки жовтяничне забарвлення шкіри поширюється нижче пупкової лінії, слід визначити концентрацію загального білірубіну сироватки та відмітити значення на номограмі (рис. 4).

• Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні високого ризику, або в зоні високого проміжного ризику при наявності у дитини супутніх факторів ризику, існує висока вірогідність перевищення рівнем білірубіну в найближчі дні 95-ї перцентилі, що може вимагати лікування. В такому разі слід відкласти виписку принаймні на 24 години або перевести новонародженого в неонатологічне відділення.

• Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні низького ризику, вірогідність подальшого зростання гіпербілірубінемії мінімальна.

• Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні проміжного ризику, слід враховувати наявність супутніх факторів ризику та вирішувати питання про виписку індивідуально.

1 - зона високого проміжного ризику

2 - зона низького проміжного ризику.

Рис. 4. Номограма для визначення ризику розвитку значної гіпербілірубінемії (Bhutani).

• До виписки дитини з медичної установи необхідно довести до матері або осіб, що доглядатимуть дитину, інформацію по догляду та контролю за станом дитини зазначену у додатку 4.

• Після виписки з пологового стаціонару дитини з жовтяницею або при її появі після виписки:

• Оцінити локалізацію жовтяниці, загальний клінічний стан дитини, адекватність вигодовування

• При наявності жовтяничного забарвлення шкіри дитини лише до рівня пупкової лінії та за хорошого клінічного стану дитини слід спостерігати за дитиною вдома без обов’язкового лабораторного обстеження.

• При поширенні жовтяниці на кінцівки (особливо долоні та підошви зони 4-5 за шкалою Крамера) та / або тривалому зберіганні жовтяничного забарвлення цих зон слід забезпечити направлення дитини в медичну установу.

Оформлення медичної документації

• „Фізіологічна” неускладнена жовтяниця новонародженого не є патологічним станом і не потребує реєстрації.

• При розвитку у дитини патологічного стану при оформленні медичної документації слід використовувати наступні шифри МКБ-10

• Р55 - гемолітична хвороба плоду та новонародженого
• Р57 - ядерна жовтяниця
• Р58 - жовтяниця в новонародженого внаслідок інших видів надмірного гемолізу
• Р59 - жовтяниця в новонародженого за інших неуточнених причин
• Р53.3 - вроджений вірусний гепатит
• Q44 - вроджені аномалії розвитку жовчного міхура, жовчних протоків та печінки

• Доцільно в кожному пологовому стаціонарі розробити форму моніторингу за новонародженими, яким проводиться фототерапія.

Директор Департаменту організації та

розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

Додаток 1

Патогенетична класифікація неонатальних жовтяниць

Жовтяниця, що викликана підвищеним утворенням білірубіну (некон”югована гіпербілірубінемія)

Додаток 2

Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць

(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

№

* Діагноз не може бути підтверджений за відсутності симптомів, що виділені жирним шрифтом. Наявність вищезазначених ознак ще не підтверджує діагноз. Діагноз підтверджується у випадку наявності ознак, що виділені курсивом. Наявність ознак, що написані простим шрифтом, допомагає підтвердити діагноз, але їхня відсутність не виключає діагнозу.

Додаток 3

Проведення фототерапії у новонародженого

· У випадку задовільного клінічного стану дитини фототерапію слід проводити за умов спільного перебування матері та дитини.

· На сьогодні існують наступні методи проведення фототерапії:

• Класична фототерапія за допомогою батареї ламп, яка є найбільш ефективною [A]
• Волоконно-оптична фототерапія за допомогою матрацика або пелюшки
• „Інтенсивна” фототерапія з використанням кількох джерел світла
• „Плямиста” фототерапія з використанням галогенних джерел світла

· Практичні аспекти проведення фототерапії:

• Лампа для проведення фототерапії встановлюється якомога ближче до дитини (згідно інструкції виробника)
• Дитина повинна бути повністю роздягнена. Немає необхідності прикривати хлопчикам калитку світлонепроникною пов’язкою.
• Під час проведення фототерапії очі дитини захищають окулярами або світлонепроникною пов’язкою.
• При використанні одного джерела світла доцільно міняти положення тіла дитини (бажано після кожного годування) для того, щоб опромінювалася максимальна поверхня тіла новонародженого.
• Для отримання ефекту від фототерапії її слід проводити безперервно, окрім періодів годування дитини.
• При вираженій гіпербілірубінемії доцільно перейти до проведення інтенсивної фототерапії з використанням принаймні 2 джерел світла: лампа фототерапії та / або фотоматрасик. В разі відсутності кількох джерел світла для збільшення поверхні опромінювання можна закрити бокові стінки ліжечка або інкубатора фольгою або білою тканиною.
• Якщо під час проведення фототерапії дитина отримує інфузійну терапію або годується зцідженим грудним молоком, доцільно підвищити обсяг рідини, що вводиться, та / або молока на 10% від обсягу добової потреби (Таблиця 2) або на 0, 5-1, 0 мл/кг/год

· Під час проведення фототерапії необхідно продовжити лікування основного або супутнього захворювання

· Під час проведення фототерапії необхідно звертати увагу на можливі її ускладнення для своєчасного їх усунення:

• Діарея
• Опіки
• Дегідратація
• Висипки на шкірі

Додаток 4

Інформація батькам новонароджених та особам, які доглядатимуть дитину з ознаками жовтяниці

Що таке жовтяниця?

Жовтяниця – це жовтяничне забарвлення шкіри та видимих слизових. Жовтяниця новонароджених характерна для більшості дітей. Жовтяниця новонароджених розвивається внаслідок підвищеного вмісту білірубіну в крові, який утворюється в результаті руйнування еритроцитів, що також є фізіологічною особливістю новонародженої дитини. Цей білірубін перетворюється в печінці дитини і виводиться зі стільцем. Під час появи в новонародженого жовтяниці у нього утворюється велика кількість білірубіну, і печінка дитини не може його швидко обробити та вивести з організму. Це пов’язано з тим, що печінка дитини ще незріла і не може повністю справитися із усім навантаженням.

Таким чином, поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в перші кілька днів життя є звичайною для більшості дітей.

Чи небезпечна жовтяниця новонародженого?

Визначають два види жовтяниці.

Перший вид жовтяниці визначають як „фізіологічну жовтяницю”, і вона є звичайним станом для більшості новонароджених дітей. Звичайно вона проявляється протягом перших 3-5 діб життя і триває до періоду дозрівання печінки (від 14 до 21 діб життя). Цей вид жовтяниці не є небезпечним для дитини.

Однак, в деяких ситуаціях може утворюватися надто велика кількість білірубіну в крові дитини, що може бути небезпечним для неї. Такий стан визначають як „патологічну жовтяницю”. В даному випадку рівень білірубіну в крові піднімається до високих цифр, що може призвести до ураження клітин головного мозку. Ураження головного мозку призводить до зниження активності дитини, в деяких випадках – до судом. Патологічна жовтяниця може також призвести до глухоти, церебрального паралічу та до затримки розумового розвитку дитини.

Як лікується жовтяниця новонародженої дитини?

Коли в новонародженої дитини з’являються ознаки жовтяниці, медичний працівник проводить повне клінічне обстеження дитини та аналізи крові з метою виявлення причини жовтяниці та вирішує, чи необхідне лікування цієї жовтяниці.

Одним з шляхів зниження рівня білірубіна в дитини є вплив світлом на шкіру дитини; це називається фототерапія. Під час фототерапії очі дитини повинні бути захищені спеціальними окулярами або світлонепроникною пов’язкою. Під час проведення фототерапії у дитини можуть з’явитися висипання на шкірі та рідкий стілець. Також під час фототерапії слід сприяти збільшенню частоти годувань для забезпечення дитини належною кількістю рідини. Фототерапія не шкідлива для дитини в тих випадках, коли вона проводиться за показаннями (зазвичай протягом 2-3 днів)

В тяжких випадках дитина може потребувати обмінної трансфузії крові.

Що може зробити жовтяницю новонародженого небезпечною для дитини?

Жовтяниця може стати небезпечною для дитини, в якої є наступні фактори ризику:

· Народження до 37 тижнів гестації;

· Вага при народженні менш ніж 2500, 0 г;

· Несумісність груп крові дитини та матері;

· При проявах інфекції;

· При наданні реанімаційної допомоги при народженні;

Після виписки з лікарні, в яких випадках слід звертатися по медичну допомогу у разі жовтяничного забарвлення шкіри дитини?

Ви повинні викликати лікаря у випадку, якщо у Вашої дитини розвинеться будь-який із наступних симптомів:

· Відмова від грудного вигодовування або годування із пляшечки;

· У дитини з’явилися в’ялість або сонливість;

· Втрата ваги більше 10% від ваги при народженні;

· У дитини пожовтіли кінцівки, ступні та долоні;

· Жовтяниця зберігається без тенденції до зменшування в доношеної дитини після 14 дня життя, а в недоношеної – після 21 дня життя.

Лікар проведе клінічний огляд дитини та, вірогідно, дослідження крові дитини для визначення важкості жовтяниці та необхідності лікування.

Додаток 5

Ведення окремих станів.