Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Сведения родильного дома для детской поликлиники о новорожденном
|
|
| Дата и время рождения: «________» _______________ _________г. __________час ________мин. Который при многоплодии _________________Пол _____________________. Доношенный ___________, недоношенный _____________, переношенный _____________ Срок гестации _____________ нед. Масса тела ___________г, длина _________________ см Окружность головы, ____________ см. Окружность груди __________________ см Оценка по Апгар на 1 мин. ______________, на 5 мин. __________________________ Нарушение развития: число стигм ______________________________________________________ Большие аномалии развития ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Задержка в/у развития ________________________________________________________________ Морфофункциональная незрелость _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Находился в отделении (палате) ________________________________________________________ Выкладывание на живот матери ________________________________________________________ 1-е прикладывание к груди ____________________________________________________________ Пуповина: отпадение ______ заживление пупочной ранки __________________________________ Масса: потеря _______ прибавка с _______дня, при выписке ________________________________ Кровь: группа _________Rh __________эр __________Hb _________ лейк ________тр __________ Билирубин __________________________________________________________________________ Тип вскармливания при выписке ________________________________________________________ |
| Заключительный диагноз (основной) ____________________________________________________ ________________________________________________________Кол ________________________ сопутствующие ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ осложнения _________________________________________________________________________ Первичная реанимация ________________________________________________________________ Лечение: ИВЛ (длительность) __________________________________________________________ СДППД (длит.) ______________________________________________________________________ ЗПК (число) _________________________________________________________________________ Антибиотикотерапия _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ инфузионная: _____________ плазма ________________ эритромасса ________________________ гормоны ____________________________________________________________________________ Трофотропные _______________________________________________________________________ Седативные _________________________________________________________________________ Другое _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Эффективность лечения _______________________________________________________________ БЦЖ: серия № ___________ дата ____________ годность ____________ отвод: ________________ Гепатит: серия № ___________ дата ____________ годность ___________ показания ___________ |
Ребёнок выписан на ____ день. Рекомендации при выписке ____________________________________
________________________________________________________________________________________
Переведён на ________ день, куда ______________________ в состоянии _________________________
Причина перевода _______________________________________________________________________
Подпись лечащего врача __________________________________ дата ___________________________
| Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Возраст _________Адрес (по прописке) _____________ (факт.проживает), _____________ дом. Телефон ________________________ Паспорт ______________________________ страховой полис ________________________ Место работы ________________________________ должность ______________________ Проф. вредность ______________________________________________________________ Беременность по счету ______, в т.ч. кол-во родов _____, из них преждевременных _____ Сведения о предыдущих родах __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (дата, особенности течения) Сведения об абортах: кол-во _______, в т.ч. самопроизвольных ______________________ по медпокозаниям _______, по желанию ________, внебольн. (в т.ч.кримин.) ___________ Дата последнего аборта, его течение _____________________________________________ Контрацепция, предшествующая данной беременности _____________________________ Менструации: регулярные, нерегулярные (подчеркнуть), дата последней менструации____ Начало шевеления плода __________, первая явка при беременности (дата, срок)________ Предполагаемый срок родов ____________________________________________________ Дородовой отпуск с ________________, № больнич.листа ___________________________ |
| Рост беременной _______________________ Исходный вес __________________________ Размеры таза __________________________ Индекс Соловьева _______________________ Сведения о групповой и резус принадлежности Беременной: группа крови ________ резус фактор: Rh(+) полож. Rh(-) отр. Проводилась ли профилактика ГБН (иммуноглобулином Анти Rh До) после родов (абортов) данет Наличие титра Rh антител ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Отца будущего ребенка: группа крови ______ резус фактор: Rh (+) полож. Rh (-) отр. Гемотрансфузии у матери ______________________________________________________ (дата проведения, показания) Данные о флюорографическом обследовании: Беременной _________________, мужа ______________, родственников _______________ |
| Состояние здоровья беременной при постановке на учет 1. Перенесенные заболевания __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Наличие хронической соматической патологии ________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. Гинекологические заболевания _______________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства во время данной беременности______ ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (дата, название) 5. Осложнения беременности __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (наименование и дата установления) 6. Факторы риска материнской и перинатальной патологии(перечислить по мере возникновения): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |