Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Антибактериальная терапия
|
|
Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка. Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз.
Респираторные патогены при обострении хронического бронхита.
| Патоген | Частота, % |
| Haemophilus influenzae | 20-54 |
| Streptococcus pneumoniae | 10-25 |
| Moraxella catarrhalis | 10-30 |
| Enterobacteriaceae | < 10 |
| Pseudomonas aeruginosa | 4-15 |
| Streptococcus aureus | < 5 |
| Вирусы | 20-30 |
В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию.
Обострения ХОБЛ Таблица № 17
| Характеристика больных | Вероятные патогены | Антибактериальные средства |
| Не осложненные, любой возраст, OФВ1> 50 % должного, менее 4 обострений в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний | S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis | Макролиды, бета-лактамы, доксициклин |
| Осложненные | ||
| Возраст старше 65 лет, OФВ135–50% от должного, более 4 обострений в год, с сопутствующими заболеваниями | S.pneumoniae H.influenzae Mсatarrhalis (часторезистентность патогенов к а/б) Грамотрицательная флора | Фторхинолоны Амоксициллин/клавунат |
| Обострения ХОБЛ | ||
| Любой возраст, OФВ1< 35 % должного, более 4 обострений в год, потребность в терапии глюкокортикостероидами. | S.pneumoniae H.influenzae M.сatarrhalis Грамотрицательная флора P.aeruginosaе (часто резистентность патогенов к антибиотикам) | Фторхинолоны, бета-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам тикарциллин/клавунат) и др. |
Даже в условиях стационара, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения, длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.
CТРАТЕГИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ, ТРЕБУЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Таблица № 18
|
|
|
|
|
|
Бронхолитики. Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры.
При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2, 5 мг (или фенотерола в дозе 1, 0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов. Ответ на ингаляционный b2–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта.
Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b2–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия.
Ипратропиум бромид (ИБ) обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0, 08–0, 16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки. При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, в отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови. Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b2–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ).