Клиническая картина. Для ОГН характерны четыре основных синдрома: изменение мочи, повышение артериального давления, отеки

Для ОГН характерны четыре основных синдрома: изменение мочи, повышение артериального давления, отеки. Реже развивается и нефротический синдром. В зависимости от сочетания этих при-

знаков в острой стадии болезни можно выделить три основных клинических варианта болезни.

157) Моносимптомный - проявляется только изолированными изменениями мочи.

158) Нефротический вариант - в клинике преобладают массивные отеки.

159) Развернутый (отечно-гипертонический) вариант, проявляющийся отеками, артериальной гипертензией и мочевым синдромом.

Жалобы

68. Боли в поясничной области. Они ноющие, не интенсивные. Боли связаны с увеличением размеров почек, растяжением их капсулы. Они держатся в течение нескольких недель.

69. Головная боль. Она обусловлена повышением АД, а также повышением внутричерепного давления. Боль не сильная, хотя иногда приобретает острый, мигренеподобный характер.

70. Повышение температуры до 37, 5-38°С.

71. Дизурия - учащенное и (редко) болезненное мочеиспускание, связанное с нарушением внутрипочечной гемодинамики.

72. Жажда у 15-40% больных за счет нарушения водно-солевого баланса.

73. Снижение суточного диуреза (олигурия): при нефротическом синдроме встречается в 85, 7%, а при смешанной форме - в 44, 4% случаев. Часто больные отмечают красный цвет мочи (цвет мясных помоев).

74. Одышка при движении при нефротическом синдроме отмечается в 57, 1%, при смешанной форме - в 22, 2% и лишь в 7, 6% - при изолированном мочевом синдроме. Одышка зависит от левоже­лудочковой сердечной недостаточности и элементов нефрогенного отека легких.

Осмотр: прежде всего, выявляются различной степени выраженности отеки. Они локализуют­ся на лице, чаще под глазами и более выражены по утрам. Лицо бледное, одутловатое, глазные щели сужены (facies nefritica). Однако при нефротическом варианте отеки распространенные, изредка вы­являются асцит и гидроторакс. Принято считать, что отеки являются ранним проявлением болезни. Однако это подтверждается не всегда: в 84% случаев они развиваются позже третьего дня болезни, и только у 5, 3% - с первого.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При осмотре и пальпации выявляется разлитой верхушечный толчок со смещением влево, перкуторно - смещение левой границы относи­тельной сердечной тупости влево в 4-5 межреберьях за счет дилатации левого желудочка. Объясняют это нарушением метаболических процессов в миокарде и развивающейся артериальной гипертензи­ей. Характерна брадикардия, особенно при смешанном варианте течения заболевания.

Повышение давления, хотя бы эпизодически, по данным Е.М. Тареева, выявляется у 100% больных. Высокие цифры давления отмечаются достаточно редко: выше 200 мм. рт. ст. систоличе­ское и 110 мм. рт. ст. диастолическое регистрируется только у 7% больных. Наиболее высокая ги­пертензия выявляется при отечно-гипертонической форме ОГН.

При аускультации сердца 1 тон на верхушке ослаблен, над аортой - акцент 2 тона. Часто вы­слушивается систолический шум на верхушке. Одновременно выявляются элементы сердечной не­достаточности: у % больных степень ее выраженности не превышает 1 ст., у остальных 2 ст. Прояв­ляется одышкой при умеренной физической нагрузке, влажными хрипами в нижних отделах легких. Сердечная недостаточность обусловлена выраженной гипергидратацией, метаболическими, в том числе электролитными нарушениями, а также артериальной гипертензией.

На ЭКГ у 50-70% больных наблюдается диффузное снижение процесса реполяризации, у 12­27% - признаки гипертрофии левого желудочка, у 7-36% - коронарная недостаточность. Наиболее выражены изменения ЭКГ у больных нефротическим вариантом ОГН.

Изменения других органов и систем при ОГН встречаются редко и не определяют течения за­болевания.

Говоря о клинических вариантах ОГН необходимо отметить, что в последнее десятилетие стал превалировать развернутый вариант течения с триадой симптомов: отеки, повышение артериального давления и мочевой синдром.

Осложнения: Среди классических осложнений, характерных для ОГН, необходимо указать на сердечную недостаточность, энцефалопатию и почечную недостаточность.

Сердечная недостаточность выявляется очень часто. В ее развитии имеют значение три мо­мента - острая перегрузка левого желудочка в связи с высоким артериальным давлением, гипергид- ротация и дистрофия миокарда. Характерно, что сердечная недостаточность обычно протекает на фоне редкого пульса.

Энцефалопатия (эклампсия) - судорожные припадки с потерей сознания. Они развиваются обычно в период нарастания отеков в сочетании с высоким артериальным давлением. Предвестника-

ми эклампсии являются сильные головные боли, состояние оглушенности, появление тумана перед глазами, тошнота, рвота. Эклампсические припадки могут быть частыми, до 10-100 и даже 200 раз в сутки. Во время приступа повышается внутричерепное давление. Осложнением эклампсии может быть отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в мозг, острая остановка дыхания и сердца.

Почечная недостаточность протекает по острому типу и характеризуется анурией. (Клиниче­ские проявления ОПН см. в разделе «Острая почечная недостаточность»).

Исходы: Выделяют три вероятных исхода ОГН: выздоровление, переход в хроническую ста­дию и смерть. Выделяют еще так называемое выздоровление с «дефектом» (например преходящая и умеренная протеинурия и эритроцитурия).

Выздоровление встречается при ОГН с частотой от 40-60% случаев.

О переходе в хроническую стадию можно говорить, по данным различных авторов, когда спустя 1-2 года сохраняются клинические и лабораторные проявления гломерулонефрита.

Летальные исходы при ОГН отмечаются не более чем в 1% случаев. Возможные причины смерти - острая сердечная недостаточность, эклампсия, острая почечная недостаточность.

Лабораторная диагностика ОГН имеет решающее значение, особенно при наличии моно- симптомных форм. У подавляющего числа лиц с ОГН протеинурия умеренно выражена и у % из них не превышает 1 г/сут., у 14% колеблется от 1 до 3 г/сут. и только у 12% превышает этот уровень.

Гематурия определяется у 81% больных с клинически установленным диагнозом, у 7% - мак­рогематурия. При этом у 1/3 больных число форменных элементов не превышает 5 в поле зрения, у 9% - от 6 до 10, а у 43% их число выше 10.

Вопреки бытующему мнению, что лейкоцитурия характерна только для пиелонефритов, у 64% больных ОГН отмечается увеличение лейкоцитов в моче. В частности, при развернутой форме лей­коцитурия более 10 в поле зрения отмечается в 55% случаев.

У 2/3 больных выявляется цилиндрурия, при этом наиболее часто обнаруживаются гиалино­вые, ау 1/3 больных - и зернистые цилиндры.

В периферической крови выявляется истинное снижение количества эритроцитов и гемогло­бина (у 10-15% больных). СОЭ у 41% больных находится в пределах 20-40 мм/час, у остальных пре­вышает эту величину. Одновременно у 5% больных выявляются положительные острофазовые реак­ции (СРБ, серомукоид, ДФА, повышение уровня фибриногена).

При развитии острой почечной недостаточности в крови нарастает уровень мочевины, креати­нина, содержание калия.