Стадия Форма Течение

Острая 1. Септическая Быстро прогрессирую-

165) Гематурическая щее, активное

166) Абдоминальная

Хроническая 1. Моносимптомная Рецидивирующее

82. Гипертоническая Латентное

83. Нефротическая (редко) Ремиссия

Терминальная ХПН _

Этиология и патогенез. Развитие пиелонефрита всегда связывается с инфекцией. Подавляю­щая часть случаев заболеваний связана с кишечной палочкой, которая высевается приблизительно у 30-60% больных. Из других возбудителей необходимо назвать энтерококк, синегнойную палочку, стафилококк и очень часто микробные ассоциации (два и более вида бактерий одновременно) - от 10 до 45%. У ряда больных нельзя исключить роль вирусов.

Инфекция попадает в почку гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника и по его про­свету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Очаги первичного поражения могут нахо­диться в любом месте (кариозные зубы, миндалины, воспаление в желчных путях, малом тазу и т.д.). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается вследствие анатомических препятствий оттоку мочи (гипертрофия простаты, простатиты, колики, опухоли и др.) и из-за врожденных аномалий (стрикту­ры мочеточников, удвоение чашечно-лоханочной системы, подковообразная, галетообразная почки и Т.Д.).

Большая роль в развитии пиелонефрита отводится сниженной реактивности организма. В ча­стности, установлено изменение в Т-клеточном звене иммунитета.

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития пиелонефрита являются: об­струкция мочевых путей, рефлюксы различного уровня, беременность, сахарный диабет.

Морфология: при остром пиелонефрите почки обычно увеличены, полнокравны, часто имеют­ся подкапсульные кровоизлияния. Почечные лоханки обычно расширены, слизистая оболочка их матовая, часто с изъязвлениями. Гистологически наибольшие изменения локализуются в интерсти­циальной ткани, где отмечаются очаговые, а затем и диффузные инфильтраты. Так как в интерсти- ции находятся и канальцы, то клетки их набухают, заполняясь коллоидными массами. В финальной части заболевания канальцы атрофируются и запустевают. Клубочки вовлекаются в просвет вторич­но, уже в далеко зашедшей стадии болезни. Наиболее типично развитие перигломерулярного фибро­за. Склероз и гиалинизация клубочка встречается в терминальной стадии болезни.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Это бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки.

Клинические проявления меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спо­койно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным поражением. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: повышение темпе­ратуры, боли в поясничной области и расстройство мочеиспускания. В первые дни болезни темпера­тура достигает 39-40^оС, часто тошнота и рвота. Больные адинамичны. Иногда при массивном про­цессе возникает бактериемический шок: состояние резко ухудшается, развивается коллапс, появляет­ся акроцианоз. При гнойном пиелонефрите лихорадка держится 5-7 дней, после чего температура снижается до субфебрильных цифр и держится на этом уровне в течение последующих 1-3 недель.

Боли в поясничной области появляются с первых дней болезни. Обычно они ноющие и одно­сторонние. Боль обусловлена увеличением в объеме почек и раздражением нервных окончаний кап­сулы. При гнойном процессе вследствие закупорки мочеточника гнойными массами появляются бо­ли по типу почечной колики. Симптом Пастернацкого резко положительный.

Расстройство мочеиспускания отмечается практически у всех больных и появляется с первых дней. Характеризуется полиурией, появлением частого (поллакиурия) и болезненного (страигурия) мочеиспускания. Иногда отмечается никтурия.

При объективном осмотре отмечается характерный вид больных. Часто выявляются герпети­ческие высыпания. Лицо осунувшееся. Язык сухой, часто обложенный. Выявляется тахикардия, свя­занная с лихорадкой и септической интоксикацией, артериальное давление снижено (при остром пиелонефрите вообще не повышается). При пальпации живота отмечается болезненность на стороне

пораженной почки. Характерна болезненность в «мочеточниковых» точках. Симптом Пастернацкого всегда положительный. У 9% больных отмечается вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу (psoas - симптом), что связано с распространением воспалительного процесса на околопо­чечную клетчатку, в результате чего развивается спастическая контрактура поясничной мышцы.

При адекватном лечении уже через 7-10 дней температура спадает, самочувствие улучшается, а через 2-3 недели большинство больных чувствует себя выздоровевшими. У половины из них уже в течение первых 6 месяцев наступает рецидив заболевания, а процесс может переходить в хрониче­скую форму. У 15% больных с хроническим течением развивается артериальная гипертензия.

При неблагоприятном течении острый пиелонефрит может осложняться гнойным воспалени­ем околопочечной клетчатки (паранефритом), а также уросепсисом, что приводит к резкому ухудше­нию состояния, часто с развитием почечной недостаточности.

При лабораторном исследовании крови характерен выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ увеличена у всех больных, положительные острофазовые пробы (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид и др.).

В анализе мочи у всех больных умеренная протеинурия, содержание белка в разовых порциях редко превышает 1 г/л. В осадке характерна выраженная лейкоцитурия (пиурия). Однако в течение дня она может чередоваться с нормальными анализами мочи. Это может быть при закупорке моче­точника на больной стороне и поступлении мочи из здоровой почки. Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных. В осадке мо­гут выявляться все варианты цилиндров.

При посевах мочи бактериурия выявляется у 85% больных.

Ультразвуковое исследование почек выявляет изменение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения (расширение полостей и снижение тонуса ЧЛС).

Рентгенография. На обзорном снимке почек на стороне поражения плохо контурируются мышцы, контуры самой почки размыты вследствие отека околопочечной клетчатки. При экскретор­ной урографии выявляется снижение функции почки на стороне поражения. У некоторых больных вообще обнаруживается «немая» почка.