Лікування. Лікування ДТЗ спрямоване на пригнічення надлишкової секреції тиреоїдних гормонів та усунення проявів гіпертиреозу

Лікування ДТЗ спрямоване на пригнічення надлишкової секреції тиреоїдних гормонів та усунення проявів гіпертиреозу. Застосовують медикаментозний та хірургічний способи лікуванняДТЗ у дітей.

Медикаментозне лікування може бути самостійним методом лікування або передувати хірургічному:

■ Лікування починають з призначення тиреостатичних препаратів – тіонамідів (мерказоліл, тіамазол, метізол, карбімазол, тірозол, тощо), які блокують приєднання йоду до тирозину в тиреоглобуліні і, відповідно, утворення Т₄ і Т₃. Крім того, тиреостатики знижують рівень імуноглобулінів, які стимулюють функцію тиреоцитів, а також проявляють імуносупресивну дію.

-Початкова доза складає 0, 5-0, 7 мг/кг/добу в залежності від тяжкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. Таку дозу препарату застосовують в середньому протягом 2-3 тижнів (можливо 3-4 тижнів і більше) до клінічного покращення стану (нормалізація пульсу, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу).

-Після досягнення еутиреоїдного стану дозу препарату поступово знижують на 2, 5-5 мг кожні 14 днів до підтримуючої під контролем пульсу, ваги, рівня холестерину, показників Т₃ і Т₄.

-Підтримуючий режим передбачає прийом тіамазолу (мерказолілу) 1 раз на добу. Доза складає 2, 5-5 мг на добу (приблизно 50% від початкової).

-На стадії стійкого еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) до терапії приєднують L-тироксин в дозі 25-50 мкг на добу для попередження медикаментозного гіпотиреозу і струмогенного ефекту тиреостатиків.

Доза тіамазолу 2, 5-7, 5 мг/добу не потребує призначення лівотироксину; існує ризик розвитку рецидиву тиреотоксикоза.

-Прийом підтримуючих доз антитиреоїдних препаратів продовжують до 18 міс-2, 5 років. Мінімальна тривалість лікування – 1, 5 року; середня тривалість лікування складає 2-2, 5 року, іноді 3-4 роки і довше. Терапію відміняють при досягненні стійкої ремісії і зменшенні щитоподібної залози.

-Більш рання і стійка ремісія настає при невеликих розмірах зоба, невисокій гіпертироксинемії, віці дітей старших 13 років і чоловічій статі хворих.

-При лікуванні тиреостатиками необхідний обов’язковий контроль загального аналізу крові.

■ Одночасно з тиреостатиками на початку лікування для зняття симпатикотонічних ефектів призначають β -адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, атенолол, метопролол) у дозі 1-3 мг/кг/добу у 3-4 прийоми під контролем частоти серцевих скорочень.

-Бета-адреноблокатори сприяють перетворенню тироксину в неактивну форму трийодтироніну (реверсивний Т₃), знижують титр тиреостимулюючих аутоантитіл, підвищують кількість Т-супресорів.

-Препарати здійснюють симпатолітичну дію, зменшують ЧСС, пітливість, тремор, поліпшують загальний стан хворих, знімають біль в серці, справляють антиаритмічний ефект, знижують потребу серцевого м’яза в кисні.

-Їх застосування дозволяє в деяких випадках зменшити дозу тиреостатичних препаратів.

-Через 4 тижні β -адреноблокатори відміняють поступовим зниженням дози.

■ При тяжкій формі, особливо рецидивуючому перебігу ДТЗ, великих розмірах зоба, наявності ендокринної офтальмопатії, супутньої патології, на тлі стресу, ознаках недостатності надниркових залоз патогенетично обгрунтованим є призначення глюкокортикоїдів коротким курсом.

■ Комплексне лікування ДТЗ включає також седативні, антигістамінні, кардіотрофічні препарати, вітаміни, гепатопротектори, за показаннями – серцеві глікозиди, антагоністи кальцію тощо. При проявах тиреотоксичної енцефалопатії застосовують препарати, які поліпшують мозковий кровообіг та обмінні процеси головного мозку (кавінтон, серміон, ноотропіл, пірацетам тощо).

■ При офтальмопатії використовують очні краплі з дексаметазоном, гідрокортизоном. При прогресуванні офтальмопатії застосовують цитостатики, імунодепресанти, плазмосорбцію, при показаннях – струмектомію.

■ Дієта передбачає високу калорійність їжі за рахунок жирів та вуглеводів, достатню кількість білків.

■ Призначають щадний режим, при середньотяжкій та тяжкій формах та при наявності ускладнень – стаціонарне лікування, постільний або напівпостільний режим. У разі легкої форми ДТЗ дитину можна лікувати амбулаторно, вона може продовжувати заняття в школі, але з додатковим вихідним днем та звільненням від занять фізкультурою.

■ Санація вогнищ інфекції.

Контроль за медикаментозною терапією ДТЗ:

- Кожні 4 тижні від початку лікування – контроль рівнів Т₃, Т₄, ТТГ до досягнення нормалізації; надалі – контроль ТТГ 1 раз у 2-3 міс.

- При підтримуючій терапії – контроль вТ₄, ТТГ 1 раз у 3 міс.

- УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об’єму залози – на початку лікування, надалі 1 раз на 6 міс.

- Визначення рівнів тиреостимулюючих антитіл, антитіл до тироглобуліну та тиропероксидази – на початку лікування, надалі 1 раз на 6 міс.

- Клінічний аналіз крові:

˅ 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії;

˅ 1 раз на місяць на підтримуючих дозах.

Критерії ефективності лікування:

Об’єктивним контролем ефективності проведеного консервативного лікування є клінічна картина, рівні тиротропіну, тиреоїдних гормонів і тиреоїдстимулюючих антитіл у сироватці крові.

Критеріями одужання є:

• нормалізація розмірів щитоподібної залози;

• стійкий (впродовж не менше 2-х років) клінічний і гормональний еутиреоз;

• нормалізація рівня тиреоїдстимулюючих антитіл, антитіл до тироглобуліну, тиропероксидази.

Показання до хірургічного лікування:

•Тяжка форма ДТЗ з вираженими ускладненнями (миготлива аритмія, тиреотоксичний гепатит тощо)

•Зоб великих розмірів, тисне на оточуючі органи (стравохід, трахея, поворотний нерв, крупні судини).

•Зоб, розташований загрудинно

•Вузлові форми зобу

•Відсутність стабільної і тривалої компенсації на тлі адекватної терапії:

- лікування протягом 2 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз

- рецидиви тиреотоксикозу на фоні тривалого лікування тіонамідами

- непереносність тиреостатиків

- зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на фоні медикаментозного лікування

- рівень тиреоїдстимулюючих антитіл в сироватці крові не знижується, незважаючи на

адекватну антитиреоїдну терапію

•Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування

•Неможливість запобігнути ускладнень антитиреоїдної терапії

•Виражена офтальмопатія

Хірургічне лікування проводять в стані стійкої медикаментозної компенсації впродовж 2-3 місяців – в стані еутиреозу, з нормалізацією артеріального тиску, частоти пульсу, психоемоціонального стану, набиранні маси тіла.

◘ Перед операцією призначають йодиди (розчин Люголя по 5 крапель на молоці 2 рази на добу протягом 10-14 днів до операції) з метою зменшення кровонаповнення щитоподібної залози і профілактики можливих ускладнень під час хірургічного втручання (кровотеча, тиреотоксичний криз).

◘ Оперативне втручання проводиться з обов’язковим застосуванням глюкокортикоїдів в перед- та післяопераційному періоді з метою попередження розвитку надниркової недостатності та тиреотоксичного кризу.

До післяопераційних ускладнень у дітей належать тиреотоксичний криз, асфіксія, кровотеча, гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, парез голосових зв’язок.

Лікування тиреотоксичного кризу необхідно починати негайно. Хворому забезпечується фізичний та психічний спокій.

Медикаментозне лікування спрямоване на зниження синтезу тиреоїдних гормонів, пригнічення адренергічних реакцій, спричинених тиреоїдними гормонами, їх дії на органи та тканини, відновлення або заміщення функції надниркових залоз, боротьбу з гіпертермією, інтоксикацією, зневодненням:

•Дозу тиреостатичних препаратів збільшують; тіамазол вводять через назогастральний зонд або перорально в дозі 20-30 мг кожні 4-6 годин.

•Для усунення зневоднення одночасно проводять інфузійну терапію глюкозо-сольовими розчинами. Здійснюють корекцію мікроциркуляторних порушень, заходи для усунення розладів електролітного балансу, нормалізації кислотно-лужного стану.

•З метою пригнічення секреції тиреоїдних гормонів та виходу їх в кров вводять йодиди: 1% розчин Люголя, в якому йодид калію замінений на йодид натрію (1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води) внутрішньовенно крапельно або в клізмі, 50-100 крапель на 0, 5 л 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію через годину після прийому тіамазолу. Надалі при відсутності блювання 1% розчин Люголя вводять перорально по 20-25 крапель на молоці кожні 6 годин.

•Для ліквідації надниркової недостатності, починаючи з першої години виведення з кризу, обов’язкове призначення глюкокортикоїдів (2-5 мг/кг маси тіла за преднизолоном) внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози. При покращенні стану хворого глюкокортикоїди вводять внутрішньом’язово, поступово знижуючи дозу.

•При зниженні артеріального тиску – мінералокортикоїди – флудрокортизон: дітям до 1 року -180-300 мкг/м², 1-3 роки – 70-100 мкг/м², 3-14 років – 25-50 мкг/м².

•З метою блокування адренергічних ефектів тиреоїдних гормонів та катехоламінів використовують β -адреноблокатори (анаприлін) з розрахунку 1 мг/кг на добу перорально або внутрішньовенно (пропранолол або лабеталол) повільно (1мг на хв.). Дозу знижують поступово.

•Показане застосування седативних препаратів (діазепам 0, 5-1 мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназин (2, 5% розчин, 1-2 мг/кг) або дроперідол (0, 25% розчин, 0, 5 мг/кг), або хлоргідрат у клізмах (0, 5-1 г на клізму).

•Використовують засоби для усунення розладів серцево-судинної системи (серцеві глікозиди, препарати калію, сечогінні та інші за показаннями).

•Вітаміни (С, групи В).

•Показані десенсибілізуючі препарати – супрастин (2% 0, 5-1 мл), дімедрол (1% 1-2 мл) тощо.

•Для усунення вираженої гіпертермії хворого охолоджують вентиляторами, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (голови, ніг, епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами, застосовують літичні суміші.

•Показана оксигенотерапія.

•При підозрі на провокацію кризу інфекцією, вводять антибіотики широкого спектру дії. В міру необхідності використовують симптоматичні препарати.

•Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних та метаболічних проявів (8-10 днів).

•Якщо протягом 2 діб стан не покращується, рекомендується плазмаферез і/або перитонеальний діаліз, гемосорбція.

Прогноз тиреотоксичного кризу визначається своєчасністю діагностики та проведення необхідних невідкладних лікувальних заходів.