Эпидемиология дифтерии

Эпидемиологические особенности дифтерии тесно связаны с характеристиками взаимодействующих в ходе эпидемического процесса популяций людей и циркулирующих в них коринебактерий. Первые неоднородны по восприимчивости, обусловленной не только антитоксическим иммунитетом, но и антибактериальной иммунорезистентностью, вторые - по токсигенности и вирулентности. При этом взаимодействии среди населения идет постоянное перераспределение его структуры по долевому соотношению источников инфекции, восприимчивых и невосприимчивых. Структура циркулирующих возбудителей под влиянием вышеуказанного также перестраивается по токсигенности и вирулентности. Эти связи реализуются при обязательном участии необходимых и достаточных социальных и природных условий, влияющих как автономно на обе популяции, так и через механизм передачи возбудителя. В зависимости от определенных сочетаний вышеупомянутых признаков взаимодействующих в конкретных условиях популяций, у людей возникают манифестные или бессимптомные формы, наблюдаются те или иные клинические особенности дифтерийной инфекции и эпидемиологические характеристики заболеваемости.

Источник инфекции

Источниками инфекции при дифтерии является человек, больной одной из манифестных форм инфекции, или бактерионоситель, выделяющий токсигенные коринебактерии. Особенно опасны больные дифтерией зева, которые наиболее активно выделяют возбудителя во внешнюю среду. Дифтерия носа регистрируется реже, однако больные этой формой заболевания также имеют большое эпидемиологическое значение. Менее опасны больные дифтерией кожи и другими редкими формами. Они могут заражать различные бытовые объекты: белье, мебель, что приводит к возникновению, как правило, отдельных спорадических заболеваний. Эпидемиологическая значимость таких больных возрастает при допуске их к приготовлению и раздаче пищи. В этих случаях они могут явиться источниками алиментарных вспышек дифтерии.

Носители выделяют во внешнюю среду в 3-10 раз меньше возбудителя по сравнению с больными, однако их роль в поддержании эпидемического процесса является ведущей. Считается, что не менее 90% заражений, сопровождающихся развитием манифестных заболеваний, обусловливают носители токсигенных дифтерийных палочек. При высоких уровнях заболеваемости дифтерией доля носителей в эпидемических очагах может составить 10 - 20% и более от численности коллективов, однако они могут обнаруживаться даже при отсутствии заболеваний. Уровень носительства нетоксигенных коринебактерий обычно в 8-10 раз превышает уровень носительства токсигенных коринебактерий. Увеличение уровня обоеих форм носительства является настораживающим прогностическим признаком, поскольку имеются определенные экологические параллели в циркуляции токсигенных и нетоксигенных коринебактерий, связанные с феноменом фаговой конверсии. Обычно манифестации дифтерии предшествует усиление циркуляции токсигенных штаммов, которое происходит на фоне увеличения количества носителей нетоксигенных коринебактерий.

«Здоровые» носители составляют обычно большинство, но у половины и более из них все же выявляются хронические тонзиллиты или хроническая патология верхних дыхательных путей, придаточных пазух и т.п. Если носитель страдает ангиной, ОРЗ или хроническим тонзиллитом, то его эпидемическая опасность существенно повышается по сравнению с эпидемической опасностью «здорового» носителя. Коринебактерии, выделенные у таких носителей из носоглотки отличаются выраженными адгезивными свойствами, что свидетельствует о высокой заразительности этих источников инфекции. Эпидемиологическая значимость носителей как источников инфекции при дифтерии повышается из-за трудности их выявления, и контроля за распространением инфекции.

75-80% носителей токсигенной дифтерийной палочки освобождаются от нее в течение 2-4 недель (в основном это лица с транзиторным носительством). У остальных формируется затяжное или хроническое носительство (от 1 до 6 и более месяцев), которое особенно характерно для лиц с хроническими воспалительными процессами в носоглотке, а также с дефектами локальной антибактериальной иммунорезистентности. Часто тот и другой дефицит совмещаются в одном лице, что взаимно отягчает преморбидный фон организма. Показано, что уровень антитоксического иммунитета не оказывает влияния на продолжительность носительства токсигенных дифтерийных палочек, более того у вышеуказанных лиц их уровень достаточен для того, чтобы не развилась манифестная форма инфекции. В отдельных случаях клиническая картина дифтерии зева (носа) может связываться с коринебактериями, у которых обычными лабораторными методами не обнаруживается способность продуцировать токсин. Это объясняется недостаточной чувствительностью рутинных методов обнаружения токсина, поэтому допускается постановка окончательного диагноза заболевания по клиническим признакам.

Источником дифтерийной инфекции для человека иногда могут быть и домашние животные (коровы, лошади, овцы и др.), у которых на слизистых оболочках обнаруживаются коринебактерии (чаще всего других видов, в том числе способных продуцировать токсин). Однако в целом дифтерийная инфекция зоонозной природы эпидемиологического значения не имеет, и протекает преимущественно в легкой форме, трудно дифференцируемой от ОРЗ по типу фарингита. Динамика носительства дифтерийных коринебактерий и случаи заболеваний животных, совпадающие с проявлениями дифтерии у людей, могут быть также следствием заражения животных от людей и временной циркуляции среди них маловирулентных и слабо токсигенных возбудителей.

Механизм передачи

В соответствии с основной эпидемиологической локализацией возбудителя в организме источника инфекции, основной механизм передачи при дифтерии - аэрозольный. Ведущее значение в распространении заболеваний и носительства имеет воздушно-капельный путь передачи. Микробы дифтерии с капельками слюны и носоглоточной слизи выделяются в воздух больными и носителями при разговоре, кашле, чихании. Часть капелек, содержащих возбудителя, подсыхая, образует капельно-ядерную фазу аэрозоля. Дегидратация капелек и превращение их в ядра сопровождается гибелью заключенных в них палочек дифтерии, хотя часть возбудителей сохраняет жизнеспособность и токсигенность. Воздушно-пылевой путь передачи возбудителя в эпидемиологии дифтерии практического значения не имеет.

Реализации воздушно-капельного пути передачи дифтерии в воинских коллективах способствуют неблагоприятные санитарно-бытовые условия размещения личного состава: недостаточные (менее уставных) площадь и кубатура спальных помещений казарм, размещение военнослужащих в спальнях большими группами (по 100 и более человек), многоярусная или нерациональная расстановка коек, плохая вентиляция жилых и административных помещений, нерегулярная влажная уборка спален, помещений клубов, учебных классов.

Контактно-бытовой путь передачи не имеет большого значения в эпидемиологии дифтерии, так как способствует возникновению лишь спорадических заболеваний этой инфекции с нефарингеальной локализацией возбудителя. В этом случае возбудитель передается зараженными руками и предметами (полотенце, носовые платки), на которых палочка дифтерии сохраняется в течение продолжительного времени без потери токсигенных свойств.

Заражение молока и молочных продуктов, в котором палочка дифтерии способна размножаться, может служить причиной распространения заболевания алиментарным путем. Оно может осуществляться не только больными дифтерией зева (носа) и носителями, но и больными с локализацией патологического процесса вне дыхательных путей, например при дифтерии кожи. Алиментарные вспышки в этом случае требуют тщательного эпидемиологического обследования с установлением конечного фактора передачи возбудителя (как при кишечных инфекциях) и выявлением источника инфекции. Не исключается также попадание возбудителя зоонозной природы в указанные продукты, в результате чего могут возникать групповые заболевания верхних дыхательных путей (фарингиты), похожие на легкую форму дифтерии.

Иммунитет

Иммунитет при дифтерии носит антимикробный и антитоксический характер, однако в связи с ведущей ролью в патогенезе заболевания экзотоксина защитную функцию выполняет антитоксический иммунитет. Защитным титром в крови по решению ВОЗ (1993 г.) считается уровень противодифтерийных антител в титре 0, 01 МЕ/мл. Однако, гарантированную защиту человека от заболевания дает уровень антител в титре 0, 1 МЕ/мл, что соответствует титру в РПГА 1: 80-1: 160.

Важнейшее патогенное свойство дифтерийного токсина - это его способность блокировать синтез белка в культивируемых клетках млекопитающих, в результате чего происходит гибель этих клеток. Это свойство используется для определения количества (титров) противодифтерийных антител с помощью реакции нейтрализации с использованием клеточных культур, чувствительных к дифтерийному токсину. Дополнительными тестами in vitro для количественного определения противодифтерийных антител являются реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ (ИФА)

Антитоксины в крови человека могут появляться в результате перенесенной дифтерии, бактерионосительства (“бытовой иммунизации”) и прививок анатоксином.

Наиболее точно состояние иммунитета против дифтерии устанавливают в ходе иммунологического контроля с помощью РПГА с дифтерийным диагностикумом. Неблагоприятными прогностическими признаками являются (помимо факта регистрации заболевания дифтерией) низкий уровень противодифтерийного иммунитета (уровень дифтерийного антитоксина ниже защитного титра более чем у 70% обследованных), стойкая тенденция к увеличению выделяемости токсигенных или нетоксигенных штаммов коринебактерий, а также наличие вспышек носительства тех или иных форм. Особую настороженность следует проявлять при наличии следующих фактов (даже при отсутствии заболеваемости дифтерией):

n сочетание большого процента личного состава, охваченного противодифтерийными прививками (по данным документации) с высоким процентом лиц, имеющих титры столбнячного антитоксина ниже защитного уровня, что свидетельствует о недостаточном охвате контингента прививками;

n сочетание большого процента личного состава, незащищенного от столбняка, с высокими титрами дифтерийного антитоксина, что сопряжено с вероятным скрытым, но достаточно активным эпидемическим процессом;

n предшествующие заболевания ангиной в коллективе с недостаточным объемом бактериологических исследований (без установления возбудителя ангины и при отсутствии результатов обследования на дифтерию);

n достоверное увеличение выделяемости коринебактерий биовара Gravis и высокотоксигенных штаммов.

Эти неблагоприятные прогностические признаки являются основанием для иммунологического и клинико-эпидемиологического обследования групп риска и принятия решения о проведении противоэпидемических мероприятий.

Выявление дифтерийного и столбнячного антитоксина в защитном титре при отсутствии прививочной документации или соответствующих записей в ней можно связать с качественно проведенной иммунизацией. В этом случае ревакцинация не проводится.

Общие закономерности инфекционно-иммунологического порядка, определяющие характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют и особые эпидемические ситуации, связанные с поражением дифтерией взрослого населения, в том числе и воинских коллективов. Эпидемическое благополучие в последних по дифтерии сильно зависит от общего состояния привитости населения страны и конкретных регионов, из которых поступают контингенты призывников или может осуществляться занос возбудителей другими лицами. В то же время именно заболеваемость военнослужащих является индикатором неблагополучия среди населения, так как вспышки в воинских коллективах иногда предшествуют общему повышению заболеваемости.

В периоды формирования или частичного обновления в воинские коллективы из местностей, неблагополучных по дифтерии, прибывают носители, формирующие в последующем внутренний резервуар возбудителя, а из местностей, не пораженных дифтерией, где прививки проводятся с неполным охватом населения или с грубыми дефектами - не иммунные или утратившие иммунитет лица. Заражение последних приводит к появлению манифестных заболеваний среди личного состава, причем в начале активизируется носительство токсигенных штаммов коринебактерий. Нередко выявлению первого случая дифтерии предшествует повышение заболеваемости ангинами и только тяжелые типичные осложнения у больных, безуспешно леченных пенициллином, свидетельствуют об ошибочном диагнозе. Следовательно, периодом наиболее вероятного возникновения эаболеваемости дифтерией в войсках является время прибытия пополнения или других категорий военнослужащих из мест, где имеются источники дифтерийной инфекции. В этом случае призывной контингент является группой риска заболевания. В отдельных случаях, когда осуществляется интенсивный занос токсигенных коринебактерий, военнослужащие “коренного состава”, непривитые в прошлом или привитые “не по схеме” (с ее разрывами или с увеличением временных интервалов) становятся группой риска. В последнее время к группе риска стали обоснованно относить офицеров и приравненных к ним лиц (особенно старших возрастных групп), которые в течение ряда лет не ревакцинировались и значительно утратили антитоксический иммунитет.

В условиях полноценного охвата населения страны прививками заболеваемость дифтерией в войсках представлена единичными случаями, в основном заносного характера. При отягощенной эпидемической ситуации в стране (регионе) в воинских коллективах может регистрироваться круглогодичный уровень (спорадическая заболеваемость). При стойком неблагополучии по дифтерии в гарнизоне (части) в годовой динамике заболеваемости отмечаются сезонные волны, связанные с периодами обновления коллективов. Большая часть заболеваний приходится на холодный период года. Это связано с действием сезонных факторов (снижение общей резистентности, активизация механизма передачи, переохлождение и т.д.). В отдельных случаях регистрируется вспышечная заболеваемость с очагами, насчитывающими до нескольких больных и десятков бактерионосителей, при этом увеличивается количество носителей, выделяющих нетоксигенные коринебактерии. При формировании стойких внутренних резервуаров инфекции стабильная циркуляция возбудителей осуществляется за счет хронических бактерионосителей с увеличением риска заболевания вновь прибывших в коллектив лиц. Подобные ситуации возникают при некачественной работе медицинской службы и требуют проведения немедленных противоэпидемических мероприятий.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Основным мероприятием по профилактике дифтерии является правильно организованные, своевременно и качественно проведенные прививки дифтерийным анатоксином.

В настоящее время в этих целях проводится ревакцинация против дифтерии:

1) военнослужащим срочной службы из числа прибывающего пополнения, у которых нет документального подтверждения (форма 025 - 1/у или 025 - 3/у) о проведенной им ревакцинации в 16-летнем возрасте;

2) военнослужащим при размещении их в населенных пунктах, неблагополучных по дифтерии;

3) воспитанникам суворовских н нахимовских училищ, а также военно-музыкальных училищ, достигших 16-летнего возраста.

4) военнослужащим, проходящим службу по контракту в возрасте с 26 по 56 лет включительно, каждые 10 лет (лиц, ранее привитых против столбняка, у которых после прививки прошло менее 10 лет, иммунизируют АД-М анатоксином (однократно, в дозе 0, 5 мл), более 10 лет - АДС-М анатоксином).

При возникновении сомнений в полноценности привитости наблюдаемого контингента проводится иммунологическое обследование на антитоксический иммунитет. Если возможности лаборатории ограничены, используют скрининговый метод: формируются репрезентативные группы, у которых отбираются пробы крови из пальца для определения антитоксинов. Например, если требуется проверить реальный уровень защищенности пополнения, то формирование скрининговых групп следует проводить по принадлежности призывников к месту призыва (городским или сельским военкоматам). Офицеров и приравненных к ним лиц целесообразно объединять в группы по возрасту или срокам последних прививок. В группах должно быть 15-20 человек. По результатам скрининга делается вывод о реальной привитости и иммунологической защищенности всех призванных из данного региона (офицеров определенной возрастной группы), решается вопрос о дифференцированной иммунизации лиц, непривитых ранее или не имеющих защитного титра антител.

Необходимо поддерживать постоянную связь с санитарно-эпидемиологическими учреждениями МЗ РФ в целях получении оперативной информации об эпидемической обстановке по дифтерии среди населения, проживающего в районах дислокации войск. При осложнении этой обстановки принимаются меры по недопущению заноса дифтерии в войска. В отдельных случаях, когда, несмотря на введение режимно-ограничительных мероприятий, невозможно исключить угрозу заноса дифтерии в воинские коллективы от населения, личному составу проводится ревакцинация по эпидемическим показаниям. Для этих целей используют дифтерийно-столбнячный анатоксин для подростков (АДС-М) или адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД-М) с уменьшенным содержанием антигена, которые вводят внутримышечно в дозе 0, 5 мл всему личному составу, подвергающемуся риску заражения. При проведении прививок по эпидемическим показаниям необходимо обеспечить охват ими военнослужащих, находящихся в условиях риска заражения, в возможно короткий срок (в течение 1 - 2 суток). Для введения АДС-М или АД-М используются безыгольные инъекторы или одноразовые шприцы. При крайне неблагополучной эпидемической обстановке по дифтерии допускается двукратное введение анатоксина с интервалом 30-45 дней. В особых случаях дифтерийные анатоксины можно использовать в составе схем комплексной вакцинации военнослужащих вместе с гриппозной инактивированной, туберкулезной, менингококковой химической вакцинами, а также сочетать с применением некоторых иммуностимуляторов (тималин, тимоген и др.). Решение об этом принимает начальник медицинской службы гарнизона (округа) по представлению эпидемиолога.

В целях раннего выявления дифтерии осуществляется активное наблюдение за больными ангиной, в особенности с выраженными патологическими изменениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение не менее 3-х дней от первичного обращения; проводится однократное бактериологическое обследование на дифтерию. Материал для исследования отбирают при первом обращении до начала лечения антибиотиками или другими антибактериальными препаратами. Доставка материала в лабораторию осуществляется в течение 2-3 часов с момента его взятия. Должна быть обеспечена госпитализация всех направляемых в стационар больных ангиной.

Важным в профилактике дифтерии является соблюдение уставных норм размещения военнослужащих в спальных помещениях.

При выявлении больного (больных) дифтерией в эпидемическом очаге проводится весь комплекс мероприятий по его ликвидации. При эпидемиологическом обследовании выявляют причины и условия возникновения очага, устанавливают его пространственные и временные границы, делают прогноз о возможности возникновения повторных заболеваний. Прогноз во многом зависит от выяснения возможного места заражения первого больного (больных): в части или вне части, сроков его (их) выявления, изоляции, реального состояния привитости личного состава и его иммунологической защищенности, оперативности проведения в очаге необходимых противоэпидемических мероприятий.

При появлении заболевания (заболеваний) дифтерией в части в течение первых-вторых суток проводится вакцинация личного состава по эпидемическим показаниям. Технически прививки осуществляются так же, как и при угрозе заноса заболеваний. Это основное мероприятие, наиболее эффективно предупреждающее появление повторных заболеваний. При недостаточной выработке иммунитета (возникновение повторных заболеваний за счет внутреннего резервуара возбудителей в коллективе несмотря на вакцинацию) рекомендуется повторное введение препарата через 30-45 суток.

Для выявления носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии и последующего лечения их в стационарных условиях производится бактериологическое обследование личного состава в очаге. Число лиц, подлежащих обследованию по контакту с больными дифтерией, устанавливают в процессе эпидемиологического обследования в соответствии с конкретными особенностями очага и с учетом возможности реализации воздушно-капельного пути передачи возбудителя. Во всех случаях обследованию подлежат военнослужащие, находившиеся в одном спальном помещении с заболевшим, в отдельных случаях - тесно общавшиеся с ним в других местах (учебных классах, столовой, клубе и т.д.). В группу риска заболевания (формирования хронического носительства) входят также лица, часто болеющие ангиной, ОРЗ по типу фарингита или ринофарингита, имеющие хронический тонзиллит и хроническую патологию ЛОР-органов. В случае необходимости предпочтение при выборе контингента для бактериологического и иммунологического обследования следует отдавать вновь прибывшим в коллектив лицам (призывники, командированные и т.п.). При возможности обследуются также медицинский персонал, работники питания и другие категории, заражение которых может привести к возникновению вспышек дифтерии.

За очагом дифтерии устанавливается наблюдение в течение 10 суток после изоляции больного (больных) и бактерионосителей, а также проведения заключительной дезинфекции. На всем продолжении срока наблюдения в очаге проводится активное выявление вторичных заболеваний. При появлении их бактериологическое обследование личного состава на носительство возбудителей дифтерии повторяют. Вновь выявленных носителей токсигенных дифтерийных палочек изолируют и лечат в стационарных условиях. В период неблагополучия по дифтерии, при появлении больных дифтерией и в ходе последующего наблюдения за очагом обследованию на носительство токсигенных штаммов подлежат также все больные ангиной. Выписка лиц, переболевших ангиной в этот период, допускается только после получения отрицательного результата бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии.

В случае необходимости для быстрой изоляции большого количества больных дифтерией и выявленных носителей в части необходимо подготовить специальные помещения, оснащенные необходимым медицинским, хозяйственным имуществом и средствами ухода (нештатный изолятор). В этой ситуации решение на его развертывание принимает начальник медицинской службы гарнизона (округа), выделяющий для усиления медицинской службы и организации противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий эпидемиолога, инфекциониста и других специалистов, а также необходимые силы и средства.

На воинскую часть, в которой появились заболевания дифтерией, накладывается обсервация сроком на 10 суток с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции. При этом прекращаются (или максимально ограничиваются) увольнения личного состава, запрещается проведение общих собраний и зрелищных мероприятий. В очагах дифтерии производится текущая и заключительная дезинфекция всех предметов и вещей, которые могут быть инфицированы выделениями больного (стены и пол помещений, в которых находился больной, его нательное и постельное белье, обмундирование, носовые платки, полотенца, посуда, емкости для сбора выделений). Обеззараживают также постельные принадлежности и кровати лиц, находившихся в непосредственной близости от больного в спальном помещении. Для этой цели в зависимости от характера обеззараживаемых объектов можно использовать осветленные растворы хлорной извести, ДТС-ГК, растворы хлорамина в концентрациях, применяемых для уничтожения вегетативных форм микробов (приложение 2). Вещи из тканей можно дезинфицировать кипячением или камерным способом по режимам, разработанным для вегетативных форм возбудителей. Личный состав в очаге проходит внеочередную помывку со сменой нательного и постельного белья, которую предваряет медицинский осмотр (выявление больных, в том числе дифтерией кожи).

Усиливается медицинский контроль за выполнением военнослужащими требований личной и общественной гигиены, за содержанием жилых и служебных помещений. В наряд на кухню не допускаются военнослужащие, перенесшие в течение предшествующего месяца ангины, острые респираторные инфекции, а также лица с хроническим тонзиллитом, с гнойничковыми поражениями кожных покровов. В комплексе противоэпидемических мероприятий существенную роль должна играть санитарно-просветительная работа.

Вспышки дифтерии в войсках нередко возникают вследствие диагностических ошибок из-за недостаточного знакомства медицинского состава с клиникой этого заболевания и неполного проведения в срок противоэпидемических мероприятий. В связи с этим большое значение приобретает специальная подготовка медицинской службы по вопросам диагностики дифтерии, организации и проведения противоэпидемических мероприятий в части.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1