Современная терминология и трактовка сущности сепсиса.

В 1991 году была проведена Согласительная Конференция обществ пульмонологов и реаниматологов США (АССР/ SCCM). Решениями Согласительной Конференции было рекомендовано использовать в клинической практике следующие термины и понятия (Слайд 3).

Синдром системной воспалительной реакции (ответа) – SIRS. Это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей), и характеризуется как минимум двух из четырех клинических признаков: (Слайд 4)

- температура выше 38º С или ниже 36º С;

- частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту;

- частота дыхания свыше 20 дыханий в 1 минуту или Ра СО2 меньше

32 мм рт.ст.;

- количество лейкоцитов свыше 12 × 10 ⁹ или ниже 4 × 10 ⁹ или количество

незрелых форм превышает 10%.

Следует подчеркнуть, что SIRS является совокупностью симптомов, а не диагнозом, и его наличие должно заставить врача искать причину этого симптомокомплекса, который не определяет конкретное заболевание и не служит основой для определения лечения.

Диагностика синдрома системного воспалительного ответа строится на перечисленных выше четырех признаках. В случае наличия трех признаков указывается SIRS3, а четырех - SIRS 4.

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента. При наличии двух признаков SIRS оценивают как умеренной (легкой) степени тяжести, трех – как средней степени тяжести, четырех – как тяжелой. При трех и четырех признаках SIRS риск прогрессирования болезни, развитие органной недостаточности, сепсиса и летального исхода резко возрастает.

(Слайд 5)

Сепсис - наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования SIRS.

Инфекция – микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.

Бактериемия – присутствие живых бактерий в крови; присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия.

(Слайд 6)

Тяжелый сепсис характеризуется развитием одной их форм органно-системной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность – ОПН, коагулопатия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков SIRS.

Септический шок – обусловленное сепсисом снижение артериального давления (гипотония < 90 мм рт.ст.) в условиях адекватного восполнения объема циркулирующей крови и невозможность подъема АД выше 90 мм рт.ст. путем использования симпатомиметиков.

(Слайд 7)

Артериальная гипотензия - систолическое АД < 90 мм рт.ст. или снижено > 40 мм рт.ст. от среднего при отсутствии других причин для гипотензии.

Синдром полиорганной недостаточности – наличие острого поражения функции органов и систем, при этом организм без помощи не может сам стабилизировать гомеостаз.

(Слайд 8) В материалах Конференции был представлен рисунок, показывающий взаимоотношения SIRS, инфекции и сепсиса.

Рис.1.Взаимоотношение синдрома системной воспалительной реакции, инфекции и сепсиса.

(Слайд 9) В настоящее время общепринято мнение, что сепсис не может считаться результатом прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, а является следствием существенных нарушений в иммунной системе, преходящих в своем развитии от состояния избыточной активации (фаза гипервоспаления) к состоянию иммунодефицита (фаза иммунопаралича). Организм, таким образом, является активным участником деструктивного, а точнее аутодеструктивного процесса.

В новой гипотезе развития SIRS выделяется пять фаз: (Слайд 10)

1. Локальная реакция на повреждение или инфекцию. Биологический смысл – воспалительная реакция носит созидательный, а не деструктивный характер.
2. Первичная системная реакция. Биологический смысл попадания провоспалительных медиаторов в системный кровоток заключается в мобилизации защитных сил организма уже не на локальном, а на системном уровне. Надо отметить, что этот процесс является частью нормального воспалительного процесса организма. Произошедшие в этот период органное нарушение за счет поступления в системный кровоток провоспалительных медиаторов являются, как правило, приходящими и быстро нивелируются.
3. Массивное системное воспаление – клинически проявляется в признаках синдрома SIRS. Первоначально следствием является органная дисфункция, которая перерастает в органную недостаточность.

(Слайд 11)

1. Избыточная иммуносупрессия, по определению R. Bone это состояние «синдром противовоспалительной компенсаторной реакции – CARS», Преобладание противовоспалительных цитокинов не позволяет развиваться не только избыточному, патологическому воспалению, но и нормальному воспалительному процессу, который необходим для завершения раневого процесса. Именно эти события лежат в основе длительно незаживающих ран с большим количеством патологических нарушений, когда создается впечатление, что движение больного к выздоровлению остановилось. В отечественных публикациях это состояние описывается как " гипоергия" или " анергия", в зарубежной – как " иммунопаралич".
2. Иммунологический диссонанс. Конечная стадия полиорганной недостаточности. В этот период может встречаться, как прогрессирующее воспаление, так и противоположное состояние – глубокий синдром САRS. Отсутствие устойчивого баланса – наиболее характерная черта этой фазы.

Ряд исследователей выделяют синдром смешанной антагонистическойреакции – MARS. Но отсутствие явных клинических признаков ставит вопрос о целесообразности вообще выделения такой реакции. Надо сразу подчеркнуть, что гипотеза существования CARS и MARS в настоящее время не является принятой не только в отечественной, но и в зарубежной литературе. В то же время количество данных (как лабораторных, так и клинических), посвященных этой проблеме, увеличивается с каждым днем. Ряд из них носит оценочный, гипотетический характер.

Таким образом, каждое из обозначений, предлагаемых для систематизации современных представлений о сепсисе, имеет определенное целевое предназначение в общей концепции, а изложенные представления о патогенезе сепсиса представляют лишь ту их часть, которая к настоящему времени считается уже достаточно доказанной и апробированной.