Клиника и диагностика сепсиса.

В соответствии с критериями Согласительной Конференции важно определить ранние симптомы сепсиса.

(слайд 25)

- Лихорадка – является наиболее частым и ключевым симптомом для диагностики сепсиса. Подъем температуры тела обусловлен влиянием пирогенных цитокинов, в частности интерлейкина – 1, на гипоталамус. Хотя и другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии. У пожилых пациентов, лиц с расстройством терморегуляции, а также при выраженной иммунносупрессии, может наблюдаться гипотермия. Как правило, гипотермия отмечается при тяжелом сепсисе и его осложненных формах (септический шок, синдром ПОН), а при SIRS – очень редко.

- Расстройства дыхания проявляются гипервентиляцией, которая приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательных мышц (одышка более 20 в 1 минуту).

- Расстройства функции сердечно-сосудистой системы носят разнообразный характер. В начальной стадии заболевания имеет место снижение периферического сосудистого сопротивления и артериальная гипотензия на фоне увеличения сердечного выброса. В дальнейшем, при сниженном сосудистом сопротивлении, снижается сердечный выброс, и остается сниженным АД. Клинически кардиоваскулярный ответ при сепсисе проявляется тахикардией, артериальной гипотензией, повышением сердечного индекса, снижением рабочего ударного объема левого желудочка и уменьшением сократимости миокарда.

К числу общих признаков заболевания относится головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, вплоть до помрачения и полной утраты сознания. Энцефалопатия может возникать в сравнительно ранние сроки и часто достигать тяжелой степени, но быстро регрессирует при успешном лечении сепсиса.

(слайд 26)

В более поздних стадиях течения сепсиса к гемодинамическим и легочным нарушениям присоединяются нарушения функции печени и почек, которые также являются основными органами-мишенями, принимающими на себя «токсический удар». В таких случаях больные с сепсисом могут жаловаться на появившуюся желтушность кожных покровов, зуд, снижение диуреза.

(слайд 27)

Для диагностики сепсиса должны использоваться перечисленные выше критерии. Это важный принципиальный момент. Таким образом, наличие инфекционного процесса в той или иной области, сопровождающегося 2; 3 или 4 клиническими признаками SIRS, должно отражаться в истории болезни как «сепсис». Это важный объединяющий все перечисленные формы сепсиса признак. Следует отметить, что как в Украине, так и в России подобное требование Согласительной Конференции не выполняется. Вероятно, поэтому такое большое разночтение по случаям распространенности сепсиса и его диагностике.

(слайд 28)

Для постановки диагноза «сепсис» существуют диагностические критерии «второй линии» (факультативные):

- Положительный анализ на гемокультуру.

- Положительный тест на эндотоксемию.

- Тромбоцитопения со снижением количества тромбоцитов более, чем на 30% за 24 часа.

- Снижение концентрации антитромбина III ниже 70% от нормы.

(слайд 29)

Наличие хотя бы одного критерия «второй линии» с доказанным очагом инфекции является правомочным для постановки диагноза «сепсис». Однако еще раз необходимо обратить внимание на тот факт, что бактериемия не является облигантным монопризнаком сепсиса и в последнее время регистрируется в 16 – 35% случаев заболевания.

В течение последних лет схемы клинико-лабораторной диагностики сепсиса продуктивно стандартизированы с выделением стадий его течения. Выделяется следующая последовательность нарастающих по своей тяжести клинических и патофизиологических фаз этого синдрома: сепсис, тяжелый сепсис, обусловленная сепсисом прогрессирующая артериальная гипотензия (сохраняется реакция на восполнение объема крови), септический шок (рефрактерность к объемной нагрузке) и синдром ПОН.

(слайд 30)

По мере того, как идентифицировались медиаторы сепсиса, проявились предложения использовать некоторые из них в качестве маркеров сепсиса. Повышение уровня многих цитокинов, включающих фактор некроза опухоли, интерлейкины-1, 6, 8, 10, действительно наблюдаются у многих септических больных. Однако повышение содержания цитокинов варьирует и может наблюдаться при других состояниях, вызывающих SIRS.

Из других биологических маркеров известен и широко используется С-реактивный белок. Это белок острой фазы воспаления, и ряд авторов расценивают этот показатель как более чувствительный при инфекции, чем число лейкоцитов или температура.

В России в качестве маркера сепсиса широко используется определение прокальцитонина. В свободной продаже даже появились ручки-маркеры. Однако прокальцитонин более характеризует тяжесть инфекции и используется для дифференцирования инфекции от других причин воспаления. К потенциальным маркерам сепсиса относят неоптерин, эластазу, фофсолипазу-2.

В случаях раневого сепсиса определенную помощь в постановке диагноза может послужить сама рана. Для септической раны характерны бледность, отечность, вялость и кровоточивость грануляций, сухость и скудность раневого отделяемого, приобретающего грязновато-мутный цвет и гнилостный запах.