Основные принципы лечения сепсиса. (слайд 31)

Современная программа лечения сепсиса основывается на достигнутом уровне знаний в области этиологии и патогенеза этого синдрома. Соответственно этому первой и главной задачей лечения сепсиса является эффективное подавление микробного возбудителя: хирургическое лечение источника сепсиса и средства современной антибиотикотерапии являются фундаментальными мерами борьбы с продукцией медиаторов воспаления и вазодилататоров, нарушающих тканевую перфузию, ведущих к развитию септического шока и синдрома ПОН.

Успех лечения определяют ряд факторов: раннее подозрение и своевременная диагностика сепсис-синдрома, интенсивная программа проведения антибиотикотерапии с всеобъемлющей общей поддерживающей терапией, а также устранение предрасполагающих моментов.

Необходимо подчеркнуть, что лечение таких больных должно осуществляться в ОРИТ, специализированных на оказании помощи пациентам с тяжелой гнойной инфекцией. Последующее лечение – в палатах интенсивной терапии хирургических отделений (центров).

Следует считать установленным факт, что течение хирургического сепсиса находится в прямой зависимости от состояния пиемических очагов, своевременная и адекватная санация которых является реальной предпосылкой и определяющим условием успешной реализации возможностей интенсивной комплексной терапии больных сепсисом.

В хирургии сепсиса необходимость раннего и радикального санирования местных очагов гнойной инфекции у больных должна быть доктриной, которая не подвергается сомнению.

(слайд 32)

Хирургическое лечение первичного гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

- Операция должна выполняться только под общим обезболиванием;

- При наличии множественных очагов стараться их санировать одновременно;

- Разрез должен быть адекватно большим;

- Стараться иссечь не только явно нежизнеспособные, но и парабиотические ткани;

- После хирургической обработки создать условия покоя в области раны.

(слайд 33) В зависимости от ситуации оперативное пособие может завершаться:

- наложением швов в условиях активного дренирования с последующим ее промыванием с вакуум-аспирацией или проточным методом;

- лечением раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе;

- лечением раны под повязкой с использованием сорбентных углеродистых тканей;

- зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям).

В последующем на рану накладывают первично-отсроченные (3 – 6 сутки), ранние вторичные швы (7 – 10 день) или производят аутодермопластику (не ранее, чем через 2 недели).

(слайд 33) Антибактериальная терапия является первоочередным звеном общего интенсивного лечения сепсиса – к ней необходимо приступать сразу же после обеспечения больному центрального доступа, т.е. еще в период контроля физиологических параметров, до получения результатов бактериологического исследования.

Эмпирическая антибиотикотерапия подразумевает гарантию широко спектра активности используемых препаратов, что заставляет использовать их комбинацию в виде двойного и даже тройного режима антибиотикотерапии. Однако всегда нужно помнить аксиому по применению антибиотиков – чем меньше (в смысле количества препаратов) и короче (по длительности применения) – тем лучше. В этой связи «идеальными» антибиотиками являются карбапенемы (меронем, тиенам). Однако социально-экономические аспекты не позволяют применять их в качестве стартовой терапии. Кроме того, необходимо принимать во внимание следующие ориентиры: антибактериальный мониторинг хирургического отделения (центра). Преобладание той или иной микрофлоры в зависимости от локализации инфекционного очага, бактериоскопию окрашенного по Граму мазка, особенность клиники.

У больных с тяжелым сепсисом и его осложненных формах следует учитывать индуцирующую способность антибиотиков к токсинообразованию: применение массивной полиантибиотикотерапии ведет к повышению уровня эндотоксикоза, что клинически проявляется в форме тяжелого коллапса.

Направленная антибактериальная терапия назначается но основании получения точных данных идентификации микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам. Несмотря на то, что до настоящего времени нет достоверной доказательной базы о преимуществах монотерапии перед вариантом комбинированной, – в последние годы наметилась тенденция к монотерапии, так как комбинация антибиотиков влечет проблемы совместимости, выше риск побочных реакций, выше стоимость. При этом следует применять максимально допустимые возрастные дозы антибактериальных препаратов в сочетании с наиболее близким подведением их непосредственно к очагу поражения.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести состояния больного, выраженности признаков интоксикации, характера хирургической инфекции, а также характера микробной флоры ран.

(слайд 35) Последующая интенсивная терапия сепсиса состоит из следующих мероприятий:

- Детоксикация

- Иммунокоррекция

- Проведение энтерального и парентерального питания

- Инфузионно-трансфузионная терапия

- Терапия органной дисфункции и недостаточности

В заключение необходимо подчеркнуть следующее: (слайд 36; 37; 38)

1. В этиологии хирургического сепсиса в последнее время существенная роль стала принадлежать внутригоспитальной инфекции.

2. Течение хирургического сепсиса находится, как правило, в прямой зависимости от состояния первичного и вторичного гнойных очагов. Представление о сепсисе как заболевании, не зависящем от очага инфекции, не соответствует клинической картине процесса и ведет к недооценке значения хирургического лечения.

3. Лечение сепсиса должно быть комплексным и состоять из активного хирургического лечения местных гнойных очагов и общей интенсивной терапии. Оба компонента этого комплекса взаимосвязаны и недоо­ценка одного из них резко ухудшает результаты лечения.

4. Активное хирургическое лечение гнойных очагов направлено на быстрейшую их ликвидации путем хирургической обработки, дренирова­ния, длительного промывания и раннего закрытия ран. Ликвидация местного гнойного очага значительно улучшает течение сепсиса, создает предпосылки для быстрейшего его излечения.

5. Интенсивную терапию больных с сепсисом необходимо проводить длительно, до стойкой стабилизации гомеостаза, в специализированных палатах или ОРИТ

(слайд 39)

Спасибо

В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом внедряются идеология и методология доказательной медицины. Основу доказательной медицины составляют данные клинических исследований эффективности различных медицинских вмешательств, особенно лекарственных средств. Эти контролируемые рандомизированные испытания, результаты которых обработаны с помощью биостатистических методов, позволяют исключить из практики неэффективные и часто опасные методы и средства лечения.