Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Протокол проведення первинної та поточної
|
|
оцінки до плану СД-ІІ
| Відділення | ||
| Палата | ||
| Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта | ||
| Лікарський діагноз | ||
| Час початку реалізації плану | ||
| Час закінчення реалізації плану | ||
| Ризик зневоднення внаслідок | ||
| Обов’язкова кількість уведеної рідини | літрів на добу |
| Дата | Кількість уведеної (випитої) рідини (за годинами) | Кількість виділеної сечі (за годинами) | Водний баланс | Коментарі | Підпис |
| 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | ||||
| 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | ||||
| 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | ||||
| 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | ||||
| 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | ||||
| 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | ||||
| 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – | 8.00-13.00 – 13.00-18.00 – 18.00-20.00 – 20.00-8.00 – |
Підсумкова оцінка якості медсестринських втручань ______________________
Підпис медсестри ___________
| СД-ІІІ. Стандартний план догляду пацієнта зі зменшеною рухомістю (нерухомого) |
Результати оцінки зареєструвати в протоколі до плану СД-ІІІ.
| Проблеми | Мета | Медсестринські втручання |
| 1. (п) Ризик розвитку пролежнів | 1. Пролежнів не буде | 1. Див. стандартний план профілактики пролежнів ПП-І |
| 2. (п) Ризик контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів | 1. Контрактури суглобів не буде. 2. М'язовий тонус не знизиться | 1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів. 2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір. 3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів. 4. Пояснювати важливість відповідних рухів. 5. Використовувати опору для ніг, щоб запобігти провисанню стоп. 6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні. 7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення. 8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта |
| 3. (п) Ризик перелому при остеопорозі | 1. Переломів не буде | 1. Домагатися максимального вирівнювання кінцівок під час переміщення пацієнта |
| 4. (п) Ризик тромбоутворення в периферійних венах | 1. Ознак тромбозу периферійних вен не буде. 2. Легеневої емболії не буде | 1. Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи) |
| 5. (п) Зміни в роботі серця і судин унаслідок зміни положення пацієнта | 1. Ортостатичної гіпотензії не буде. 2. Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися плану. 3. Ефект Вальсальви буде проявлятися меншою мірою | 1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів. 2. Заохочувати самодогляд. 3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення. 4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі. 5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання. 6. Не допускати виникнення закрепів. 7. Запобігати перевтомі пацієнта |
| 6. (п) Погіршення виділення мокротиння | 1. Мокротиння буде виділятися в достатній кількості | 1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань). 2. Перевіряти наявність ознак метеоризму. 3. Забезпечити регулярне випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта. 4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини. 5. Заохочувати споживання великої кількості рідини (запобігати зневодненню). 6. Застосовувати постуральний дренаж із вібраційним масажем. 7. Проводити термометрію 2 рази на добу. 8. Провітрювати палату (режим - залежно від пори року). 9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів. 10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем) |
| 7. (п) Відсутність апетиту. (п) Закреп. (п) Метеоризм | 1. Пацієнт буде отримувати необхідну кількість їжі в добовому раціоні. 2. Добовий раціон буде мати не менше ніж 120 г білка і достатню кількість клітковини. 3. Дефекація буде регулярно 1 раз на добу. 4. Здуття живота не буде | 1.Забезпечити меню, яке подобається пацієнту в межах призначеної дієти. 2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка, невеликими порціями та з частим прийманням їжі. 3. По можливості щоденно зважувати пацієнта (контроль втрати/збільшення маси тіла). 4. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м'язів живота. 5. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок. 6. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини. 7. Запобігати зневодненню. 8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму. 9. Консультуватися з лікарем та дієтологом (у разі необхідності) |
| 8. (п) Порушення сечовиділення (п) Утворення каменів у нирках (п) Ризик інфекції сечових шляхів | 1. Виділення сечі буде відновлено (30 мл/год). 2. Інфекції сечових шляхів не буде | 1. Заохочувати часте перевертання. 2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год). 3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань). 4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі (для запобігання виникненню кальцієвих каменів). У разі необхідності - консультація дієтолога. 5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів. 6. У разі порушення відтоку сечі - консультація лікаря. 7. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі. 8. Термометрія - вранці та увечері. 9. Вимірювати щоденний діурез |
| 9. (п) Дезорієнтація (п) Дезадаптація | 1. Пацієнт буде зберігати орієнтацію. 2. Психологічна адаптація буде адекватна | 1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта. 2. Максимально заохочувати самодогляд. 3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення в стані здоров'я пацієнта та рівня його самообслуговування. 4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим апаратом і т.п. (у разі необхідності). 5. У разі необхідності орієнтувати пацієнта в часі та місці. 6. Забезпечити адекватне довколишнє середовище. 7. Залучати пацієнта до процесу лікування та догляду. 8. Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями. 9. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації (в разі необхідності - консультація психолога) |
Протокол до плану догляду пацієнта зі зменшеною рухомістю (нерухомого) СД-ІІІ
| Відділення | |
| Палата | |
| Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта | |
| Лікарський діагноз | |
| Час початку реалізації плану | |
| Час закінчення реалізації плану |
| Потенційна проблема | Дата | |||||
| 1. Пролежні: немає; є | ||||||
| 2. Пролежень (зазначити ділянку): без змін; збільшився; зменшився; став глибшим; епітелізується | ||||||
| 3. Об'єм рухливості в суглобі (суглобах): збільшився; без змін; зменшився | ||||||
| 4. Ефект Вальсальви: виявляється; не виявляється | ||||||
| 5. Ознаки гіпоксії: немає; є | ||||||
| 6. Кількість їжі, спожитої пацієнтом, в%: 1-й сніданок; 2-й сніданок; обід; вечеря | ||||||
| 7. Маса тіла | ||||||
| 8. Випито рідини за добу | ||||||
| 9. Температура тіла: ранок/вечір | ||||||
| 10. Випорожнення |
| 11. Метеоризм: немає; є | ||||||
| 12. Сечовиділення: кратність/кількість за добу | ||||||
| 13. Ознаки інфекції сечових шляхів: немає; є | ||||||
| 14. Орієнтація: збережена; порушена | ||||||
| 1. Адаптація: збережена; порушена | ||||||
| 16. Інші зауваження та коментарі | ||||||
| Підпис медсестри |
Підсумкова оцінка якості медсестринських втручань ______________________
Підпис медсестри ___________
| СД-ІV. Стандартний план догляду та лікування пролежнів |
Результати оцінки зареєструвати в протоколі до плану СД-ІV.
| Проблеми | Мета | Медсестринські втручання |
| 1. (п) Ризик розвитку пролежнів | 1. Пролежнів не буде | 1. Див. стандартний план профілактики пролежнів ПП-І |
| 2. (н) Пролежні | 2. Пролежні будуть загоюватись | 2. І ступінь важкості: - біооклюзивні пов'язки (за призначенням лікаря). II ступінь важкості: - перед обробленням пролежнів дезодорування рани за допомогою серветок з активованим вугіллям; - промивання пролежня великою кількістю фізіологічного розчину чи великою кількістю стерильної дистильованої води. III та IV ступені важкості: - лікування хірургічне - вилучення змертвілих тканин; - для вилучення некротичної відшарованої маси — ферментні препарати (за призначенням лікаря); - лікарські препарати внутрішньом'язово, внутрішньовенно або місцево для поліпшення обмінних процесів та прискорення регенерації тканин; - пов'язка на рану (для запобігання інфікування) |
| 3. (н) Біль у ділянці пролежня, що порушує сон та настрій | 3. Пацієнт підтвердить, що він не відчуває болю | 3. Оцінка болю та ефективності знеболювання за шкалою.................................. Якщо знеболювання не дає ефекту— консультації з лікарем |
| 4. (н) Неприємний запах від пролежнів, який спричинює дискомфорт | 4. Пацієнт та оточуючі не будуть відчувати неприємного запаху та пов'язаного з ним дискомфорту | 4. Дезодорування приміщення за допомогою дезодоранту. Повітряні фільтри для очищення повітря |
| 5. (н) Пригнічений настрій у зв'язку з тривалим лікуванням пролежнів | 5. Пригніченого настрою у пацієнта не буде | 5. Психологічна підтримка пацієнта та його близьких за наявності емоційних реакцій, пов'язаних із тривалим лікуванням пролежнів |