Инфузионная терапия хирургического сепсиса

Ввиду резкого нарушения у больных сепсисом гомсостаза и функций жизненно важных органов инфузионная терапия, по мнению болыцинсгва клиницистов, является важнейшим компонентом комплексного интенсивно­го лечения сепсиса (B.C. Савельев и соавт., 1976, 1986; М.С. Маргу-ии' и co¹ авт., 1977; Р.Т. Меджидов, А.В. Иванов, 1979; Ю.Л. Шевченко, 11.11. Шихвердиев, 1996 и др.).

Задачи инАузионной тетэя.пии сводятся к: 1) дезинтоксика", " ". с исполь­зованием форсированного диуреза; 2) поддержанию деятельности сердечно­сосудистой системы и других жизненно важных органов, 3) нормализации электролитного баланса и КЩС; 4) коррекции гипопротеипемии и анемии;

5) поддержанию ОЦК; 6) парентеральному питанию.

Инфузионная терапия при сепсисе проводится, как правило, длительно (от 5 до 65 дней, в среднем 27, 1 суток) и при этом ежедневно вводят 3-4 л раз­личных жидкостей. Периферические вены тромбируются у септических больных через 2-5 дней и не могут обеспечивать проведение длительной ин-фузионной терапии. У больных общехирургического профиля при необхо­димости проведения инфузионной терапии более 3-4 суток широко используют центральные вены, чаще подключичную, однако у больных с гнойной инфекцией эта процедура опасна с точки зрения повышенного рис­ка инфицирования катетера, возникновения тромбофлебита и нагноения места инъекции. В связи с этим в гнойной хирургии пункция подключичной вены применяется реже (Л.А. Шурова, 1977). Однако В.Е. Мальченко и А.А. Звягин (1981, 1991) исследуя частоту инфицирования эндовазального участка катетера после длительного его нахождения в подключичной вене у септических больных нашли, что катетер оказался инфицированным у 22, 2% боль­ных. Это не превышает частоты инфицирования у " чистых" больных в об­щехирургической практике - 27, 6 - 37.0% (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991). Поэтому можно считать чрескожную катетеризацию подключичной вены методом выбора для проведения длительной инфузионной терапии у

септических больных.

Дезинтоксикация методом форсированного диуреза широко применяется

при лечении сепсиса. С этой целью больному в/в вводят различные растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка, декстраны) из расчета 50-70 мл/кг (до 4-5 л/сут). Адекватный диурез поддерживается фуросемидом (20-40 мг/cvr). При недостаточном диурезе необходимо использовать осмотические мочегонные (маннитол 0, 5-1 г/кг в/в). При использовании форсированного диуреза необходим тщательный контроль за суточным уровнем ЦВД, АД и содержанием калия и натрия в плазме крови.

Нормализация электролитного и кислотно - щелочного состояния. Отме­чено, что у больных сепсисом имеется тенденция к гипокалиемии (М.Э. Ко-махидзе и соавт., 1977 и др.). Кроме того, в результате форсированного диупеэя суточная потеря калия составляет 60-80 мэкв/л. Для борьбы с гипо-калиемиеи переливают 300-600 мл 1% раствора калия из расчета 20 мэкв ка­лия в 150 мл 1% раствора. С этой же целью применяют калий-глюкозо-инсулиносодержащие растворы (калия хлорида 3, 9 г, глюкозы 30 г, инсулина 20 ЕД, воды дистиллированной 400 мл) в дозе до 1, 5 л/сут (М.С. Маргулис и

соавт., 1977).

Появление метаболического ацидоза у больных сепсисом и тяжелой гнойной инфекцией связано либо с выраженным ухудшением перифериче­ского кровообращения, либо с некомпенсированным сахарным диабетом (B.C. Савельев и соавт., 1986; R. Wilson, 1976 и др.). Имеет значение также респираторный алкалоз, который в поздней стадии сепсиса переходит в ме­таболический ацидоз. Развитие последнего связано с нарушением клеточно­го метаболизма и накоплением недоокисленных продуктов распада. Для коррекции ацидоза в/в переливают 5% раствор гидрокарбоната натрия с учетом массы тела больного и дефицита оснований под контролем КЩС.

Существенное значение в инфузионной терапии отводится введению препаратов, поддерживающих функцию сердечно-сосудистой системы. При появлении первых клинических и гемодинамических признаков сердечной недостаточности показано применение небольших доз дигоксина (по 0, 06 мг или 1/4 таблетки внутрь), коргликона (I мл 0: 06% раствора) или строфантина (1 мл 0, 05% раствора) в/в капелыю. Применение больших доз дигоксина (1, 25-1, 80 мг) и тем более в/в его введение часто ведет к нарушению сердеч­ного ритма вплоть до атриовентрикулярной блокады. Целесообразно при­менение кокарбоксилазы (50-100 мг в/в), АТФ (2 мл 1% раствора) и больших доз витаминов (С - 20-30 мг/кг/сут, В-12 по 500 у 2 раза/сут). Применение ва-зопрессоров при сепсисе нелогично, т.к., вызывая вазоконстрикцию, они ухудшают микроциркуляцию и усиливают ишемическую аноксию. При рез­ком понижении АД более целесообразно использова ть сердечные гликозиды и кортикостероиды в/в при одновременном восполнении ОЦК.

Инфузионная терапия при сепсисе направлена также на улучшение пе­риферического кровообращения, реологических показателей крови и преду­преждение агрегации форменных элементов крови в капиллярах. Потеря жидкости из сосудистого русла приводит к увеличению нячкогти крови и вазоконстрикции. Внутривенное переливание низкомолскулярных декстра-нов (реополиглюкин, гемодез), раствора Рингера-Локка и 5% раствора глю­козы приводит к восполнени объема внеклеточной жидкости, к уменьшению вязкости крови и улучшает реологические показатели крови. С этой же це­лью показаны сосудорасширяющие препараты (но-шпа 2 мл, дроперидол 5-10 мг и др.), гепарин (по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в сучки) и внутрь дезагреганты типа ацетилсалициловой кислоты (до 2-3 г/сут) под контролем коагулограм-мы, изучения количества тромбоцитов и их агрегационной способности.

Многие авторы в борьбе с расстройствами периферического кровооб­ращения при сепсисе особое значение придают гепарипотерапии, которая в остром периоде, предупреждая образование микротромбозов и ишемии, улучшает перфузию тканей и органов и способствует уменьшению ишемичс-ских расстройств жизненно важных органов. Полезным в лечении рас­стройств микроциркуляции считают компламин и фрасипар, которые обладают дилатирующим действием на артериолы и вснулы, гипокоагули-рующие свойства которых снижают уровень фибриногена в крови.

У большинства больных с тяжелым сепсисом i! icm оилес при ссгпичс ском шоке имеется гиповолемия. Для поддержания объема циркулирующей жидкости ежедневно переливают высокомолекулярные декстраны, кровь, плазму, белковые препа.ршы, в частности, альбумин, чем предупреждается переход жидкости во внеклеточные пространства. R. Hardaway (1976) счита­ет, что с помощью инфузионной терапии ЦВД необходимо поддерживать не ниже 40 мм вод. ст. Если ЦВД ниже 40 мм вод, ст. и отмечается понижение АД, то темп в/в инфузии должен быть ускорен.

Коррекция гипопротеинемии и анемии. Как уже было отмечено, у боль­ных сепсисом имеет место выраженная анемия и гипопротсинемия, которые требуют существенной коррекции (белок нередко снижен до 40-50 г/л, коли­чество эритроцитов до 2-2, 5 /л, при Нв ниже 60-70 г/л). Во время острого сеп­сиса показано переливание крови и белковых препаратов практически ежедневно. Наиболее предпочтительно прямое переливание крови от донора. В связи с выраженными катаболизмом и гипопротеинемией необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин и свежая гепаринизированная кровь). Ги-попрогеинемия, помимо выраженного снижения энергетических ресурсов, приводящего больного к истощению, таит в себе еще и высокую опасность возникновения отечного гипопротеинемического синдрома. По мнению L. Vito et al. (1974), отек легких, который часто является причиной дыхательной недостаточности у больных сепсисом, бывает обусловлен понижением онко-тического давления вследствие гипопротеинемии.

Парентеральное питание. Известно, что при тяжелых формах сепсиса резко повышен (на 50-60%) и разбалансирован обмен веществ за счет преоб­ладания процессов катаболизма над процессами анаболизма. Страдает бел­ковый обмен. Все это ведет прежде всего к гипопротеинемии. Кроме того, в результате резко повышенного катаболизма понижается содержание сыво­роточного альбумина, возникает отрицательный баланс азота, что еще больше истощает белковые запасы организма. Вот почему при обычном пи­тании септические больные часто не могут восполнить энергетические поте­ри. Кроме того, при сепсисе резко снижен аппетит, нередко развивается анорексия, что еще больше нарушает восполнение энергетических запасов. Полноценное их восполнение при тяжелом сепсисе может быть достигнуто за счет парентерального питания с помощью высококалорийных инфузионных средств.

Для поддержания полноценного парентерального питания необходимо в/в переливание белковых препаратов (аминазол, аминон, протеин, гидроли-зат казеина, аминопептид), и жировых эмульсий (интралипид, липофундин, лифузоль), а также концентрированных растворов глюкозы (20% раствор до 150-200 мл/сут с инсулином). Для нормализации азотистого баланса реко­мендуется назначение анаболических гормонов (ретаболил по 1 мл каждые 7 днс.н). Ввиду выраженного nedimima витаминов к инфузионным смесям це­лесообразно добавлять большие дозы витаминов (В-12 по 500-1000 у, С – до 2000 мг).

При ненарушенной функции ЖКТ добиваться полноценного питания целесообразно с помощью усиленного высококалорийного энтерального (зондового) питания спиртово-глюкозными смесями, бульонами, молоком с добавлением витаминов. Так или иначе, но общий калораж должен быть не менее 4000 кал/сут.

При проведении инфузионной терапии общий объем вводимых раство­ров не должен превышать 3-6 л. При этом необходим тщательный контроль суточного диуреза, ЦВД, АД, КЩС и Ht. Количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной более, чем на 1000 мл. В случаях олигурии баланс восстанавливается назначением мочегонных средств.