Летальность при сепсисе

В настоящее время дать сравнительный анализ летальности при сепси­се на основании литературы сложно. Это объясняется неоднозначной трак­товкой различными авторами понятия " сепсис" и значительной разнородностью в связи с -угим анализируемых групп больных. Общая ле­тальность, по данным современных авторов, остается высокой и достигает 40-60% (А.И. Трещинский, 1974, 1994; М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991). Однако общая летальность отражает усредненные цифры весьма разнород­ных наблюдений и поэтому вряд ли может служить критерием оценки тяже­сти течения сепси.са и методов его лечения. Летальность резко меняется в зависимости от возраста больных, вида возбудителя, степени тяжести септи­ческого процесса (наличие или отсутствие различных осложнений сепсиса, локализация первичного и метастатических гнойных очагов и их доступ­ность для хирургического лечения, и сопутствующих заболеваний - сердеч­ная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Влияние возраста больных на заболеваемость сепсисом и летальность при нем общеизвестны. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей младшего возраста и у престарелых. Наибольшая летальность имеет место v больных старше 60 лет, в то время как у детей старшего возраста она состав­ляет 13-15%, а у больных среднего возраста - 25-27%. Летальность среди больных старше 50 лет составляет 30% (J. Nolle, 1977).

Очень велико влияние на летальность вида возбудителя. Общепризнан­ным является мнение о значительно меньшей летальности при граположи-тельном сепсисе, чем при грамогрикательном. Более высокий процент летальности при грамотрицательном, чем при грамположительном многие авторы объясняют значительно чаще встречающимися осложнениями сепси­са в первом случае. Наиболее тяжелым осложнением является септический шок, при котором летальность достигает 70-80% (B.C. Савельев и со-авт.,! 986; О.С. Шкроб, М.И. Кузин и др., 1976; М.И. Кузин, Б.М. Костюче­нок, 1991 и др.). Известно также, что при грамотрицательном сепсисе шок наблюдается в 20-25% случаев, в то время как при грамположительном лишь в 5%. При септическом эндокардите летальность достигает 90% (С. Попки-ров, 1977).

Вне зависимости от микробного возбудителя большое значение при оценке летальности имеет локализация гнойных метастазов. При определен­ной локализации метастазов (легкие, сердце печень, почки и др.) с учетом крайне тяжелого общего состояния больного, хирургическое воздействие на метастатический гнойник становится пракгически невозможным, что значи­тельно ухудшает прогноз заболевания.

Очень важным фактором, влияющим на исход заболевания, по мнению некоторых авторов, является качество проводимой антибактериальной тера­пии. Нерациональное проведение антибактериальной терапии может вдвое увеличить летальность при сепсисе, по в связи с появлением в клинической практике высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия и рационального их применения удается снизить общую летальность до 21-30, 1% (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991; Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвер-диев, 1996 и др). О снижении летальности при септическом шоке до 39% в результате разработки и проведения интенсивной терапии сообщают B.C. Савельев и соавт. (1986). Наибольшая зависимосгь результатов лечения на­блюдается от состояния больного при " оступлении, возможности проведе­ния полноценной хирургической обработки гнойного очага, возраста больного и вида микрофлоры.

Среди больных, поступающих в крайне тяжелом состоянии (нетранс­портабельные, септический шок, выраженная интоксикация или токсико-аллергический синдром, обширные и множественные гнойники, тяжелые сопутствующие заболевания или сочетание этих факторов), летальность дос­тигает 55, 3%.

Летальность резко нарастает в зависимости от фазы течения сепсиса. В табл.6 приведены данные о летальности в зависимости от фазы сепсиса (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991).

Таблица 6

Летальность в зависимости от фазы сепсиса

Большое влияние на летальность оказывает возможность или невоз­можность хирургического лечения септических очагов: среди оперирован­ных летальность составила 26, 9%: а среди неоперированных - 57, 1%.

Особенно большое влияние на летальность оказывают качество хирур­гического лечения септических очагов и сроки закрытия раны. Там, гдк в процессе лечения удается произвести радикальную хирургическую обработ­ку раны и закрыть ее в ближайшее время после операции (швами или кожной пластикой) летальность снизилась до 11, 1%. В случаях, когда этого сделать не удалось и у больных длительное время существовали гнойные раны (лече­ние общепринятыми методами), летальность оказалась наибольшей - 71, 8% (табл.7).

Таблица 7 Летальность при сепсисе в зависимости от сроков закрытия раны

Обращает внимание резкое снижение летальности (до 1, 4%) у больных, которым удалось произвести полноценную хирургическую обработку и за­крыть рану или сразу на операционном столе (первичными швами) или в ближайшие дни после операции (первичными отсроченными или ранними вторичными швами). Цифры летальности, приведенные в таблице.еще раз доказывают целесообразность быстрейшей ликвидации гнойных очагов при сепсисе.

Анализируя причины летальности (по данным литературы) следкет от­метить, что у абсолютного большинства погибших больных ведущей была тяжелая гнойная интоксикация, связанная с обширными или множественны­ми гнойными очагами, как поверхностными, так и локализующимися во внутренних органах. На вскрытии у таких больных, помимо гнойных мета­стазов, обнаруживались типичные для сепсиса дистрофические и дегенера­тивные изменения во внутренних органах. Непосредственной причиной смерти чаще всего были тромбоэмболия легочной артерии, поражение го­ловного мозга, обширные двусторонние поражения легких с развитием пневмоторакса и кровотечение (в область ствола мозга и забрюшинное про­странство).