Предопухолевые заболевания

Предопухолевые заболевания, на фоне которых возникает рак, имеют различный характер и объединяются под общим названием «мастопатия» или «фиброаденоматоз». Значение мастопатии в развитии рака особенно четко выявляется в эксперименте. Вначале обнаруживаются гиперплазия железистых долек, отек и разрастание внутридольковой соединительной ткани, затем развиваются мелкие кисты, наступает расширение одних протоков, сдавление других разрастающейся соединительной тканью;

затем эпителий кист начинает пролиферировать, причем пролиферация прогрессирует от простых (многослойная выстилка) до сложных структур (солидные скопления, сосочковые разрастания и др.), которые могут расцениваться как предраковые, и, наконец, выявляются резкая атипия пролиферирующего эпителия (укрупнение ядер, изменение окраски, полиморфизм, увеличение числа митозов), прорыв основной мембраны, врастание эпителия в строму, т. е. Малигнизация.

Поэтому мастопатия в настоящее время рассматривается как предраковое заболевание. В литературе можно встретить много терминов, обозначающих различные формы и стадии мастопатии (фиброаденоматоза): мастальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша (более 30 названий). Наиболее приняты в нашей стране термины «мастопатия» и «фиброаденоматоз».

Клинически различают две формы мастопатии — диффузную и узловую. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика врача должна быть различной.

Диффузная форма мастопатии — более ранняя стадия заболевания, которое обычно начинается с появления болевых ощущений в молочных железах, наступающих за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Иногда они слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, испытываемых многими здоровыми женщинами. Постепенно болевые ощущения становятся интенсивнее и постояннее, возникают за неделю и ранее до начала менструаций и исчезают с их появлением. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, иррадиируют в руку, лопатку, болезненно любое прикосновение или легкое надавливание на грудь. Эта начальная стадия мастопатии выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т. д.).

Гистологические изменения при данной форме изучены недостаточно. Есть указания, что при этой форме заболевания выявляются сосудистые расстройства, набухание железистых долек, отек внутридольковой соединительной ткани. При пальпации желез на первый план выступают резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают. Встречается эта форма у женщин чаще в возрасте моложе 35 лет.

На следующих этапах заболевания болевой синдром становится слабее. Перед менструацией еще сохраняются легкие боли, болезненность при пальпации ограничивается отдельными участками одной или обеих желез. При пальпации определяются участки уплотнений, без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются чаще в верхненаружных квадрантах одной ели обеих желез или в разных отделах одной железы. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые, бурые, кровянистые и др.).

Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.

Узловая форма мастопатии (локализованный фиброаденоматоз). Эта форма мастопатии встречается чаще в возрасте старше 30 лет (средний возраст 38 лет). Уплотнения в молочных железах, более четкие и постоянные по сравнению с диффуз-вой формой, напоминают опухоль. Узловые уплотнения более " четко определяются при исследовании больной в вертикальном положении, при пальпации кончиками пальцев и при захвате ткани между пальцами. В положении больной лежа уплотнения теряют свои контуры, как бы исчезают в окружающих, диффузно уплотненных тканях. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Не определяется также кожный симптом. Эти признаки являются основными клиническими данными в дифференциальном диагнозе узловой формы мастопатии и рака.

Узловые уплотнения в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжис-тость, болезненность вне узла и выделения из сосков.

В последние годы эти изменения обозначаются cancer in situ. Спорный вопрос: является ли эта стадия еще предраком или должна быть отнесена к истинному раку? Считаем эту форму облигатным предраком.

В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и. эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзную, фиброзно-кистозную и железистую, или; дольковую.

В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой:

из указанных форм) различают простую и пролиферирующую» формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии относится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.

Кроме перечисленных форм мастопатии, встречаются формы, при которых патологический процесс локализуется в крупных протоках, располагающихся вблизи соска и за ареолой. В кистозно расширенных протоках возникают папилломатозные разрастания эпителия. Так как эти образования располагаются поверхностно, они легко травмируются при сдавлении, легких ушибах молочных желез, при этом происходят отрыв сосочковых разрастаний и микрокровотечения, появляются кровянистые или бурые выделения из сосков.

Описанная форма заболевания в литературе обозначается как кровоточащая молочная железа (Blutende mammae),, внутрипротоковая папиллома, болезнь Шимельбуша, болезнь Минца.

Когда папилломы расположены в крупных протоках, непосредственно за соском или ареолой, при пальпации молочных желез можно определить уплотнения в виде продолговатого тяжа или округлого эластичного образования, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки всегда из одного и того же выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые или обильные серозные-выделения из соска. Лишь тщательная последовательная пальпация может выявить тот'участок, при надавливании на который появляются выделения. В ряде случаев уточнить локализацию патологического процесса помогает маммография. Папилломы протоков и кист могут малигнизироваться, и их относят к предраку.

Фиброаденомы молочных желез. Некоторые патологи относят фиброаденомы к доброкачественным опухолям, другие — к узловым дисгормональным пролифератам. Фиброаденомы не имеют капсулы, а то, что принимают за капсулу, является участком уплотнившейся окружающей соединительной ткани железы, среди которой эпителиальные элементы погибли от давления разрастающейся фиброаденомой. Заболевание встречается в более молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых девушек.

Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными, располагаться в одной или обеих железах, часто они сочетаются с мастопатией. При пальпации фиброаденомы определяются как четко очерченный плотный округлый узел с гладкой поверхностью, свободно перемещающийся в ткани железы при давлении на него. Реже фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. Консистенция их различна, но они всегда плотнее мастопатических узлов. Кожа над узлами фиброаденом остается неизмененной.

Размеры фиброаденом различны: от очень маленьких, иногда определяемых лишь при микроскопических исследованиях, до образований диаметром в несколько сантиметров. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигают больших размеров, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее; при этом они хорошо видны в виде выступающего опухолевого узла.

В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой ив их структуре преобладает разрастание железистого эпителия, они имеют название аденом. Для аденом характерны менее чет-' кие контуры, при пальпации они значительно мягче фиброаде-ном.

Фиброаденомы малигнизируются реже мастопатии — всего в 1—1, 5% случаев. Возможно, это связано с тем, что, обнаруживая плотный узелок в молочной железе, больные сразу идут к врачу и легко соглашаются на операцию.

Лечение мастопатии. Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы.

Родить ребенка и кормить грудью не менее года.

При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии.

Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомендуется применение витаминов A, B1 и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1—2 мес, иногда повторно.

Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов,, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов^ Назначают 0, 25% раствор йодида калия внутрь по 1—2 чайных ложки раз в день, длительно, до года. В период менструаций препарат не принимают. После отмены препарата в случае рецидива заболевания лечение повторяют.

Лечение андрогенами направлено на снижение эстрогенной активности яичников в тех случаях, когда она оказывается повышенной. Так как лечение андрогенами опосредованно через гипофиз приводит к угнетению функции яичников, иногда довольно резко выраженной, а в некоторых случаях к вирилизации, к этому методу терапии можно прибегать только после того, как перечисленные ранее средства не привели к улучшению, и лишь при резко выраженных проявлениях диффузной формы мастопатии у больных старше 45 лет.

При узловой мастопатии (локализованном фиброаденомато-зе) консервативное лечение не показано, следует производить секторальную резекцию молочной железы. После операции рекомендуется дополнительно проводить лечение йодидом калия или андрогенами.

Лечение фиброаденом в основном хирургическое. Их надо удалять путем проведения секторальной резекции.