М — отдаленные метастазы.

МО — отдаленные метастазы не выявляются.

Ml — выявляются отдаленные метастазы, включая поражение кожи

Диагностика. При раке молочной железы диагностика основывается на клинических признаках и данных дополнительных методов обследования: аспирационной биопсии с цитологическим исследованием, биопсии со срочным гистологическим исследованием, маммографии, термографии и пр.

Обследование нужно начинать с изучения анамнеза заболевания и общего анамнеза, включая акушерско-гинекологиче-ский. После сбора анамнеза следует перейти к осмотру больной и пальпации молочных желез.

Больная, раздетая до пояса, должна встать перед равномерно освещающим источником света. При осмотре следует обращать внимание на форму и размеры молочных желез, симметричное или асимметричное их расположение, уровень стояния сосков, их форму, наличие или отсутствие деформации и втяжения, состояние кожи, деформацию одной или обеих молочных желез. Надо осмотреть больную при опущенных руках, а затем попросить ее поднять руки вверх, завести их за спину. При этом можно выявить ограничение подвижности одной из желез, появление втяжения кожи над опухолью или втяжение соска.

Пальпация молочных желез должна производиться в положении больной стоя и лежа. Изучают состояние сосков, ареол: плотность, утолщение складки ареолы, наличие или отсутствие выделений. Осторожно собирая кожу железы в складки, выявляют кожные симптомы — морщинистость или втяжение, лим-фостаз, симптом «лимонной корки». После поверхностной производят глубокую пальпацию, при которой изучают состояние железистых долек и определяют характер опухоли или другого образования в железе. Исследование проводят вначале кончиками пальцев обеих рук, а затем захватывают ткань железы между пальцами одной руки. Исследуют сначала одну, а затем другую молочную железу, последовательно прощупывая все их отделы по направлению от соска к периферии или наоборот. Такое прощупывание железы дает возможность определить опухоль.

При выявлении опухоли производят более тщательную пальпацию соответствующей области для определения размеров, формы, консистенции, подвижности молочной железы и опухоли, состояния кожи над опухолью. Следует, встав сзади больной, прижать участок молочной железы с выявленным уплотнением ладонью к грудной стенке. Раковые опухоли и фиброаденомы при этом приеме сохраняют свою форму и консистенцию, мастопатические узлы становятся меньше, мягче или вовсе скрываются в ткани железы — это симптом Кенига, или ладони. После обследования больной в вертикальном положении она должна лечь на спину, все обследование повторять в той же последовательности. После осмотра и дальпапии;

молочных желез производят осмотр и пальпацию подмышечных, подключичных и надключичных областей с обеих сторон, чтобы выявить состояние лимфатических узлов.

Клинические признаки рака молочной железы I и II стадий:

1) наличие четко определяемого опухолевого узла в молочной железе;

2) плотная консистенция опухоли;

3) ограниченная подвижность опухоли в железе;

4) наличие кожных симптомов (морщинистости или втяжения кожи над опухолью, определяемого при захватывании или сдвигании кожи);

5) утолщение соска и складки ареолы в той железе, где определена опухоль — симптом Краузе;

6) безболезненность опухоли;

7) наличие одиночного или нескольких небольших плотных подвижных узелков в подмышечной впадине на стороне поражения.

Клинические признаки поздних стадий рака молочной железы III и IV стадий:

1) наличие четко определяемого большого опухолевого узла или инфильтрата в молочной железе;

2) плотная консистенция опухоли, наличие участков размягчения;

3) ограниченная подвижность опухоли;

4) значительные уплотнения и утолщения соска и складки ареолы в той молочной железе, где определена опухоль;

5) заметное втяжение кожи в месте определяемой опухоли, симптом умбиликации или площадки, или появление этих признаков при сдвигании кожи над опухолью

6) явления лимфостаза — симптом «лимонной корки» над опухолью или за ее пределами.

7) изъязвление кожи или прорастание опухоли над поверхностью кожи в виде плотных, частично изъязвляющихся покрытых корками узелков;

8) легкая гиперемия кожи молочной железы и за ее пределами— специфический лимфангит;

9) втяжение и фиксация соска;

10) деформация молочной железы; уменьшение или увеличение размеров, подтягивание вверх или в стороны, фиксация железы к грудной стенке;

11) большие метастатические, ограниченно подвижные или неподвижные узлы или инфильтраты в подмышечной впадине на стороне поражения;

12) надключичные метастазы на стороне поражения, подмышечные или надключичные метастазы на противоположной стороне (перекрестные метастазы);

13) боли в молочной железе;

14) отек руки, боли в ней;

15) отдаленные метастазы, выявляемые клиническим или рентгенологическим исследованием, симптоматика, им соответствующая.

Сочетание нескольких из перечисленных признаков характеризуют степень распространенности рака молочной железы и клиническую стадию заболевания.

Если проведенное обследование не дает уверенности в диагнозе, то следует прибегнуть к дополнительным методам обследования.

Аспирационная биопсия и цитологическое исследование дают возможность выявить клетки злокачественного новообразования. Цитологическому исследованию подвергают выделения из сосков, отпечатки с поверхности язв и пунктаты из пальпируемых уплотнений или опухолей.или невозможным. Отрицательный цитологический ответ не отрицает диагноза рака, который должен в трудных случаях устанавливаться по комплексу клинических признаков и данным дополнительных методов обследования. В этих случаях окончательный диагноз, как правило, устанавливается срочным гистологическим исследованием опухоли, иссеченной в пределах здоровых тканей.

Маммография. Различают контрастную и бесконтрастную маммографию. Контраст вводят в выводное отверстие на соске, из которого при надавливании появляются выделения. Этот метод позволяет выявить локализацию патологического процесса и указывает, где следует производить секторальную резекцию в тех случаях, когда не удается прощупать уплотнения в молочной железе.

Бесконтрастная маммография осуществляется при наличии уплотнений в молочных железах, которые клинически трудно отдифференцировать от раковых опухолей. При раковых опухолях определяется тень без четких контуров с отходящими в ткань железы лучами, при мастопатии — диффузное, тяжистое затемнение молочной железы или ее отделов с просветлениями (кисты), при фиброаденомах—четко очерченное затемнение; могут выявляться тяжистость и мелкие просветления в тех случаях, когда одновременно имеется мастопатия..

Кальцинаты в зоне затемнения могут отображать малитнизацпю на фоне мастопатии.

Биопсия при подозрении на рак молочной железы должна производиться по типу секторальной резекции. Подозрительный участок железы иссекают вместе с кожей через всю толщу тканей (включая фасцию большой грудной мышцы), отступя на 3—4 см от определяемого пальпаторно опухолевого узла, и подвергают срочному гистологическому исследованию.

При выявлении рака должна быть немедленно произведена радикальная мастэктомия.

Дифференциальный диагноз. Кроме мастопатии, фиброаденом и рака молочной железы, дифференциальный диагноз между которыми уже описан, в молочных железах могут быть и другие патологические процессы и опухоли.

Липомы молочной железы встречаются редко, они крупно-дольчаты, мягки, не имеют в центре уплотнений.

Липогранулемы молочной железы встречаются редко. Возникают они вследствие бывших травм или ограниченных воспалительных процессов, а также в местах, куда производились ранее инъекции (антибиотики, новокаин и пр.). Липогранулемы не имеют четких границ, мягки, но в центре их может быть некоторое уплотнение, а также втяжение кожи над «опухолью», что крайне затрудняет дифференциальный диагноз с небольшими скиррозными опухолями.

Ретенционные кисты, достигающие больших размеров и наполненные жидким содержимым, могут симулировать раковые опухоли. Пункция и цитологическое исследование в большинстве случаев помогают установить диагноз.

Галактоцеле напоминают крупные кисты, развиваются в период лактации или после окончания ее и могут сохраняться длительно. Анамнез помогает дифференциальному диагнозу. Окончательный диагноз устанавливается при пункционной биопсии или секторальной резекции.

Ангиомы молочной железы встречаются редко, не имеют четких границ, мягки на ощупь, уменьшаются при сдавлении. При поверхностном расположении имеют типичную голубоватую окраску или багровый цвет.

Добавочные молочные железы чаще располагаются на месте пересечения передней аксиллярной линии и края большой грудной мышцы или ниже молочной железы, ареола и сосок выражен редко. Часто определяются во второй половине беременности или в период лактации.

Значительные затруднения в диагностике возникают при туберкулезе и актиномикозе молочных желез. Эти заболевания в настоящее время встречаются редко. Правильно собранный анамнез облегчает диагноз. При исследовании выделений из свищей или содержимого, полученного при пункции, можно обнаружить туберкулезные микобактерии или друзы актиномикоза.

Значительные трудности возникают при дифференциальном диагнозе между острыми воспалительными процессами и маститоподобной и эризипелоидной формами рака.

Совпадение острого начала с периодом лактации, повышение температуры, сильные боли в начале заболевания позволяют поставить правильный диагноз. Если лечение острого мастита (ретромаммарная новокаиновая блокада, масляно-бальзамиче-ские повязки, лучевая терапия, лечение антибиотиками и другие противовоспалительные средства) не купируют процесса в течение нескольких дней, особенно если заболевание развивается у пожилых женщин и вне периода лактации, то следует думать о раке и провести тщательное дополнительное обследование (пункционная или инцизионная биопсия, цитологическое или гистологическое исследования).

Саркома молочных желез встречается редко, составляя 1—3% опухолей молочных желез. Саркомы отличаются быстрым ростом, большими размерами, крупнобугристой поверхностью, неравномерной плотностью с участками размягчения. Кожа молочных желез над саркоматозными опухолями тонка, как бы растянута, слегка гиперемирована, просвечивают расширенные подкожные вены. Лимфатические узлы, несмотря на наличие большой опухоли, не увеличены.

Молочные железы могут быть поражены системными заболеваниями: лимфогранулематозом, ретикулезом или ретикуло-саркоматозом, лимфосаркоматозом, острым лейкозом. Первичное поражение молочных желез при этих процессах почти не встречается. Кроме того, имеются общие признаки, характерные для указанных заболеваний: повышение температуры, кожный зуд, общая слабость, специфические изменения периферической крови. Почти всегда выявляются другие очаги заболеваний.

Лечение. Лечение рака молочной железы включает ряд последовательных мероприятий. В план лечения входят хирургические, лучевые, гормональные и химиотерапевтические методы.

План лечения вырабатывается индивидуально.

При составлении плана лечения должны быть учтены следующие основные моменты: 1) локализация и степень распространения опухолевого процесса; 2) возраст больной и состояние ее овариально-менструальной функции; 3) наличие сопутствующих заболеваний (в первую очередь — состояние сердечнососудистой системы, печени, матки и придатков, наличие диабета, язвенной болезни и пр.); 4) проводившееся в прошлом лечение, особенно в последние 3 мес до начала комплексной терапии и выявление возможного угнетения кроветворения (при рецидивах и метастазах).

При первично неоперабельном раке, рецидивах и при отдаленных метастазах после проводившегося ранее лечения на первый план выступают гормоно- и химиотерапия. Лучевая терапия, и в отдельных случаях оперативные вмешательства, являются дополнительными методами.

Как показывают материалы Международного комитета по учету отдаленных результатов терапии злокачественных опухолей, независимо от разных методов лечения первичного рака молочных желез пятилетняя выживаемость оказывается почти одинаковой, но с несколько лучшими данными при применении чисто хирургических методов при I-—II стадиях.

Хирургические методы. Хирургические вмешательства — одно из основных мероприятий в комплексном лечении рака молочной железы.

Наиболее распространенный вид оперативного вмешательства — радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру, предложенная ими независимо друг от друга в 1891—1892 гг. Молочную железу удаляют единым блоком с грудными мышцами и клетчаткой подмышечной, подключичной областей и пространства между грудной стенкой и наружным краем лопатки. Применяются различные модификации радикальной мастэктомии, которые касаются формы и направления кожных разрезов, иссечения или сохранения малой грудной мышцы, ножевого или электрохирургического методов рассечения тканей и т. д.

За последние годы наметились две тенденции. Первая — расширение объема оперативного вмешательства: удаление при мастэктомии загрудинных и надключичных лимфатических узлов; вторая — уменьшение объема вмешательства: проведение простой мастэктомии или секторальной резекции с последующей лучевой или гормональной терапией.

Расширенная мастэктомия. При локализации опухоли в центральных отделах и во внутренней половине железы первичное метастазирование может иметь место не только в подмышечных, но одновременно или в первую очередь в пара-стернальных лимфатических узлах.

Каждой 4—5-й больной к моменту операции имеются метастазы в парастернальные лимфатические узлы.

По данным авторов, располагающих наибольшим числом наблюдений по расширенным мастэктомиям, процент метастазов в парастернальные лимфатические узлы колеблется от 20 до 30. Подмышечные узлы поражаются чаще парастернальных, на втором месте — одновременное поражение подмышечных и парастернальных узлов и в небольшом числе поражаются только парастернальные узлы.

Расширенная радикальная мастэктомия показана при локализации опухоли во внутренних и центральном отделах железы только тогда, когда во время операции не выявляется поражения подмышечных и подключичных лимфатических узлов (N2, 3). В III стадии заболевания, по мнению С. А. Холдина (1973), расширенная мастэктомия не может быть радикальной и потому бессмысленна. Противопоказана эта операция при отечно-инфильтративных формахПри поражении парастернальных, подмышечных и подключичных узлов пятилетняя выживаемость резко снижается.

По данным Durban (1962), из 460 больных, подвергшихся расширенной радикальной мастэктомии, прожили 5 лет 250 (67%), из них у 33% было поражение парастернальных лимфатических узлов. Общий же процент больных с метастазами в лимфатические узлы составлял 55.

Некоторое улучшение результатов имеется при проведении расширенных мастэктомии при внутренней локализации опухоли.

По мнению большинства авторов, показания к расширенной радикальной мастэктомии следует ставить очень осторожно. Противопоказаниями служат пожилой возраст, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, сопутствующие заболевания другого характера и пр.

В 1952 г. Wagensteen предложил еще в большей степени расширить объем оперативного вмешательства и удалять' не только подмышечные, подключичные и парастернальные узлы, но и надключичные. Однако тяжесть оперативного вмешательства, повышение послеоперационной смертности и отсутствие убедительных данных, свидетельствующих об улучшении отдаленных результатов, привели к тому, что это предложение не нашло последователей.

Введение методов лучевой терапии и совершенствование их повели к тенденции сужения объема оперативного вмешательства. McWhirter в 30—40-х годах предложил заменить радикальную мастэктомию простой мастэктомией (без удаления подмышечной клетчатки) с последующей лучевой терапией, предпочтительно дистанционной гамма-терапией.

Простую мастэктомию как паллиативное мероприятие при первично неоперабельном раке молочной железы с распадом или изъязвлением производят многие онкологи. Применяют простую мастэктомию также при общих противопоказаниях к большим оперативным вмешательствам: преклонный возраст, диабет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии субкомпенсации и пр. McWhirter, (1955), Lewisson (1963), Shimkm (1952, 1957) считают, что процент больных, проживших 5 лет после простой и радикальной мастэктомии, одинаков.

Секторальная резекция с последующей интерстициальной радиевой терапией предложена Keynisg в 1937 г. В нашей стране этот метод лечения применен Ф. И. Янишевским (1958), А. В. Кантиным (1963), А. П. Баженовой (1973). Использование этого метода возможно при небольших молочных железах. При массивных молочных железах приходится внедрять много радиоактивных препаратов. Получаемая в этих случаях общая доза облучения непереносима. При применении указанного метода возникают как непосредственные, так и отдаленные осложнения: некрозы кожи, клетчатки, ребер, ме-диастиниты, тяжелые лучевые невриты, склероз клетчатки, симулирующий рецидив.

Используются различные модификации метода: а) предоперационная рентгенотерапия или гамма-терапия; сектораль-лая резекция, внедрение радиоактивных препаратов; б) секторальная резекция и внедрение радиоактивных препаратов;

в) внедрение радиоактивных игл без предварительного иссечения опухоли.

Непосредственно после иссечения опухоли в молочную железу внедряют иглы, содержащие радиоактивные вещества (радий, ^Со), распределяемые в железе, подлопаточной, подключичной, подмышечной, надключичной и парастернальной областях. Применяют иглы в оболочке-фильтре из нержавеющей стали в количестве 30—35 с активной длиной 10—50 мм, толщиной стенки 0, 35 мм. Игла содержит радиоактивный кобальт-никелевый сплав. Имеются отдельные сообщения о возможности секторальной резекции в сочетании с последующими лучевыми, гормональными и химиотераневтическими воздействиями.

При рецидивах и одиночных метастазах в коже, подкожной клетчатке,. а также метастазах, более глубоко расположенных в толще грудной стенки,. производят иссечение их, сочетая хирургическое лечение с предшествующим или последующим облучением, гормоно- и химиотерапией.

В общем плане гормонального лечения метастатического и далеко зашедшего первичного рака молочной железы с целью воздействия на эндокринный статус больных производят оварио-, адренал-или гипофизэктомию.

Техника хирургических вмешательств при раке молочной железы. Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру применяется наиболее часто. Принцип операции заключается в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой грудной мышцами и клетчаткой из подключичной,. подмышечной и подлопаточной областей. В зависимости от локализации опухоли делают разные

кожные разрезы, отступая от краев пальпируемой опухоли неменее чем на 5 см. Наиболее типичен овальный разрез кожи, начинающийся вверху от границы наружной и средней трети.

Радикальная мастэктомия по Патею. Кожные разрезы и отсепаровку кожных лоскутов производят так же, как при операции по Холстеду. Молочную железу вместе с «фасцией отсепаровывают от большой грудной мышцы. При глубоком расположении опухоли следует удалить мышечные волокна непосредственно под опухолью. Край большой грудной мышцы оттягивают тупыми крючками. Пересекают малую грудную мышцу и выделяют клетчатку из подключичной, подмышечной, подлопаточной областей, как при операции Холстеда, единым-блоком с мобилизованной ранее молочной железой н малой грудной мышцей. Малую грудную мышцу удаляют с целью более тщательного унесения подключичной клетчатки. Операция эта менее травматичная, чем операция Холстеда, дает хороший косметический эффект и в меньшей степени нарушает функцию верхней конечности.

При распространенных стадиях заболевания более радикально оперировать по Холстеду.

Радикальная резекция молочной железы. Производят широкую резекцию молочной железы через всю толщу тканей, включая фасцию большой грудной мышцы. Рассечение тканей железы следует производить, отступя на 4—5 см в стороны от пальпируемой опухоли. Иссеченный сектор заворачивают в марлевую салфетку и оставляют на аксиллярной клетчатке. Выделяют клетчатку регионарных зон, как при операции Патея, после чего мобилизованный ранее сектор железы удаляют единым блоком с клетчаткой регионарных зон и малой грудной мышцей.

Расширенная радикальная мастэктомия с удалением парастернальных лимфатических узлов (подмышечно-грудинная мастэктомия). Операция начинается так же, как радикальная мастэктомия, но отсечение препарата производится лишь до линии начала большой грудной мышцы вдоль края грудины и реберных хрящей от II до V ребра. Отсеченную железу с клетчаткой и мышцами изолируют полотенцем. После этого производят резекцию грудной стенки в виде пластинки, включающей край грудины, хрящи II—IV ребер и соответствующие межреберные мышцы вместе с расположенной за ними внутренней грудной артерией, веной и клетчаткой, в которой залегает цепочка парастернальных лимфатических узлов. Центральный и периферический концы внутренних грудной артерии и вены лигируют шелком. Резецированную пластинку грудной стенки шириной 4—5 см удаляют вместе с молочной железой. Образовавшийся дефект в грудной стенке укрывают лоскутом из большой грудной мышцы, широкой фасцией бедра или ксенопластическим протезом.

Лучевая терапия. Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечения рака молочной железы. Выбор схемы облучения зависит от стадии заболевания, формы и характера опухоли, особенностей ее клинического течения, объема оперативного вмешательства, а также от общего состояния больной. В большинстве случаев лучевая терапия сочетается с оперативным вмешательством при первичном раке (комбинированное лечение). В далеко зашедших стадиях лучевая терапия может быть использована как самостоятельный паллиативный метод. Большое значение лучевая терапия имеет при лечении рецидивов и метастазов (общее и местное облучение, облучение эндокринных органов: яичников, надпочечников, гипофиза).

Под влиянием облучения наблюдается уменьшение размеров опухоли и регионарных метастазов.

Маленькие опухоли могут быть излечены стойко.

Встречаются опухоли молочной железы, резистентные к воздействиям лучевой терапии.

Лучевые методы подавления функции гипофиз;! применяются после того, когда все другие средства перестгпот оказывать действие.

Гормональная терапия. Установлено, что стимулирование роста рака молочной железы зависит от тех же эндокринных влияний. Подавление или выключение функции органов, стимулирующих пролиферацию железистого эпителия молочных желез, ведет к атрофии последнего, а также к регрессии рака. На этом основаны современные принципы гормонотерапии.

Адреналэктомия.

Лечение кортикостероидами.

Химиотерапия. Рак молочной железы чувствителен к ряду противоопухолевых препаратов.)тиофосфамид, 5-фторурацил и др.).

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ. Различное сочетание методов.