Рак молочной железы

Различают несколько клинических форм рака молочной железы:

а) узловую; б) диффузную; в) болезнь Педжета; г) редкие формы.

Узловой рак встречается наиболее часто. Первым клиническим проявлением заболевания является обнаружение плотного опухолевого узла в молочной железе. Правая и левая железы поражаются почти одинаково часто. Опухоли чаще располагаются в верхненаружных (до 50%) и реже в нижневнутренних квадрантах молочных желез.

Развитие опухолей одновременно в обеих молочных железах встречается редко. Чаще наблюдается развитие опухоли в одном участке железы и одновременно (1—17%) выявляются множественные очаги предраковой пролиферации эпителия на фоне мастопатии в других ее участках..Синхронный рак молочных желез встречается в 3, 5%.

Опухолевый очаг, разрастаясь, инфильтрирует окружающие нормальные ткани, распространяется по молочным ходам, соединительнотканным прослойкам, лимфатическим капиллярам, реже по кровеносным сосудам. За счет инфильтративного роста опухоли погибают окружающие участки железы. В зависимости от расположения опухоли сравнительно быстро происходит прорастание ее в окружающую жировую капсулу и кожу (при поверхностной локализации) или в ретромаммарную клетчатку и мышцы (при локализации в глубоких отделах).

Темп роста раковых опухолей очень вариабелен. В одних случаях они растут медленно, почти не увеличиваясь в течение многих месяцев, в других — уже через несколько месяцев после выявления опухоли она распространяется на значительную часть молочной железы, инфильтрируя ее всю. Темп роста опухоли зависит от степени ее биологической активности. Быстрый рост опухолей наблюдается чаще у молодых женщин, особенно при возникновении новообразования в период беременности.после родов и абортов. Вероятно, активная деятельность эндокринных органов в этих случаях стимулирует опухолевый рост. Распространение рака молочной железы за пределы органа происходит по соединительнотканным прослойкам, по межтканевым и лимфатическим щелям (пермиация), путем проникновения опухолевых клеток в лимфатические (чаще) и кровеносные (реже) сосуды, переноса их с током лимфы и крови на значительное расстояние от первичного очага. Переносимые с гоком лимфы раковые клетки оседают в регио-

нарных лимфатических узлах, частично гибнут, а частично разрастаются, образуя метастатические узлы (регионарные метастазы 1—2-го порядка). Клетки, проникающие в общий кровоток, также частично гибнут, а сохранившиеся проникают в. разные органы и служат источником развития отдаленных метастазов в костях, легких, яичниках, печени и др.

Диффузный рак характеризуется быстрым темпом роста r железе и быстрым распространением ее в окружающие ткапн грудной стенки, обширным метастазированием в регионарные-лимфатические узлы, быстрым развитием отдаленных метастазов. К диффузным формам относятся: отечно-инфильтративные», маститоподобные, рожистоподобные и панцирные. Эти формы встречаются значительно реже узловых, в основном у молодых женщин и отличаются высокой злокачественностью. Лечебные мероприятия при них мало эффективны, больные погибают-меньше чем через год от начала заболевания, реже в более поздние сроки.

При отечно-инфильтративной форме молочная железа увеличена, симптом «апельсиновой корки» выявляется над всей железой и резко усиливается при собирании кожи в складку. Может быть легкая гиперемия кожи. Сосок и ареола отечны. Четкого опухолевого узла не определяется, а пальпируется уплотнение по типу инфильтрата без четких границ, который чаще располагается в центральных отделах железы или распространяется на значительную ее часть. В регионарных зонах определяются большие метастатические узлы.

При маститоподобной форме молочная железа увеличена, плотна, ограничено подвижна по отношению к грудной стенке; кожа гиперемирована, кожная температура повышена.Опухоль быстро инфильтрирует все ткани железы, распространяясь на кожу, ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы. Развиваются очаги распада, присоединяется вторичная инфекция. Определяются массивные регионарные метастазы.

При рожистоподобной, или эризипелоидной, форме помимо инфильтрации в железе, происходит внутрикожное распространение опухоли по лимфатическим щелям. На коже молочной железы появляются розоватые очаги, напоминающие рожистое воспаление. Очаги эти распространяются на всю железу и за ее пределы — раковый лимфангит. Железа диффузно уплотнена, но в меньшей степени, чем при маститоподобной форме. Регионарные метастазы появляются позже.

Маститоподобную и эризипелоидную формы следует рассматривать как разновидность распространенных стадий отечно-инфильтративной формы рака молочной железы.

При панцирной форме рак инфильтрирует как ткань железы, так и всю толщу кожи и подкожной клетчатки. Железа уменьшается, фиксируется к грудной стенке. Опухолевая инфильтрация кожи и клетчатки распространяется за пределы железы, на грудную стенку, на вторую молочную железу. На поверхности кожи появляются мелкие изъязвления, покрытые корками. Распространяющийся раковый инфильтрат сдавливает больную как панцирь, отсюда и название этой формы.

К редким формам рака молочной железы относится рак соска— болезнь Педжета. Опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется по протокам на 'поверхность и в глубь железы. Первое проявление заболевания — утолщение соска и поверхностные экскориации с плотно сидящими на них корочками. В этой стадии нередко ставят диагноз экземы соска и длительно лечат мазями. Заболевание отличается медленным течением. Постепенно происходит разрушение и глубокое изъязвление соска, процесс распространяется на ареолу, за ее пределы, выявляется плотный опухолевый узел в толще железы, метастазы в регионарные лимфатические узлы (рис. 142).

К редким относится коллоидная форма, которая может иметь узловой или диффузный характер и в связи с этим рост ее происходит медленно или быстрее. Опухоль отличается значительно более мягкой консистенцией по сравнению с другими формами, отсутствием четкого узла в железе и поэтому чаще диагностируется в распространенных стадиях.

Патологическая анатомия. На удаленном при one' рации препарате раковые опухоли выглядят различно, в зависимости от особенностей роста и распространения первичной опухоли и ее гистологического строения. При узловой форме опухоль имеет более или менее четкие границы, округлую или звездчатую форму с тяжами, проникающими в окружающие ткани.. Консистенция раковых опухолей плотная, нередко хрящевая, но всегда плотнее окружающих тканей.

При распространении опухоли по протокам поверхность ее на разрезе пористая, при надавливании выделяется замазкообразная или крошкообразная масса в виде пробочек или червячков-комедокарпиномы (угревидный рак).В больших опухолях могут встречаться очаги распада и кровоизлияний, вторичные воспалительные явления.,

Консистенция опухолевых инфильтратов различна, в зависимости от гистологического строения.

Предложено много гистологических классификаций опухолей молочной железы. В 1969 г. опубликована гистологическая классификация опухолей молочной железы, разработанная группой экспертов при ВОЗ.

А. Доброкачественные дисплазии молочной железы.

Б. Доброкачественные опухоли (или внешне доброкачественные).

В. Карциномы.

I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома.

II. Инфильтрирующая карцинома (1—11—III степени злокачественности).

III. Особые гистологические варианты карцином;

Г. Саркомы.

Наиболее частой формой злокачественных опухолей молочной железы является рак, относящийся по международной классификации к группе В,

Инфильтративные формы рака встречаются в 80—85% злокачественных опухолей молочной железы. В эту группу входят самые разнообразные эпителиальные опухоли

Молочные железы могут поражаться системными злокачественными заболеваниями. В этих случаях гистологи обнаруживают картины, соответствующие лимфогранулематозу, ретику-лосаркоматозу, лейкозу и др.

Метастазирование рака молочной железы. Для рака молочной железы характерно раннее распространение метастазов. К регионарным относят метастазы в лимфатические узлы подмышечной, подлопаточной, подключичной, надключичной и па-растернальной областей. К моменту установления диагноза рака более 60% больных имеют регионарные метастазы.

' При локализации опухоли в наружной половине железы в первую очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы. При локализации в центральных и внутренних отделах железы метастазы могут локализоваться в подключичных или загрудинных лимфатических узлах, поражение других групп регионарных узлов может при этой локализации опухоли быть вторичным.

Отдаленные метастазы развиваются гематогенным путем как из первичной опухоли, так и из метастазов, располагающихся в регионарных лимфатических узлах. Проникновение раковых клеток в общий кровоток происходит даже при маленьких опухолях. Наиболее часто метастазы локализуются в костях, легких, плевре, яичниках, печени, но могут возникать в любом

Рис. 150. Пути первичного метастазирования рака молочной железы в лимфатические узлы.

месте. Наиболее часто поражаются тела позвонков, тазовые" кости, проксимальные эпифизы бедренных костей, ребра, череп,, грудина. Метастазы в кожу и другие ткани грудной стенки могут иметь характер ограниченных узлов или язв непосредственно в области рубца, и тогда они расцениваются как рецидивы. Метастазы в коже грудной стенки могут носить характер множественных мелких внутрикожных узелков. Распространение по соединительнотканным прослойкам и лимфатическим щелям (раковый лимфангит) напоминает рожистое воспаление.

Отдаленные метастазы могут обнаруживаться в самые различные сроки после выявления опухоли или начала лечения. Наиболее часто (60—80%) метастазы рака возникают, в первые 2—3 года после начала лечения. Частота и сроки появления

метастазов зависят от стадии заболевания, в которой начато-лечение, и от степени биологической активности опухоли.

Классификация, международная клиническая классификация по системе Т N М. Распространение процесса оценивается по данным клинического исследования. Первичная опухоль оценивается по размеру, вовлечению кожи и подлежащих структур. Размер, регистрируемый в сантиметрах, может быть измерен кронциркулем или по данным маммографии (следует указать метод измерения).

Регионарными узлами являются подмышечные, подключичные и надключичные.

Клиническая классификация не должна изменяться, но информация в отношении оценки регионарных узлов должна быть-добавлена к категории следующим образом: N— (минус) для узлов с микроскопически не выявленными метастазами или N+ (плюс) для узлов с микроскопически выявленными метастазами.