![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Аллергические васкулиты
При аллергическом васкулите образование иммунных комплексов происходит при небольшом избытке антигена, непосредственно в просвете сосуда. Местом их нахождения может стать любой кровеносный сосуд. Но фиксации иммунных комплексов способствует высокое кровяное давление и турбулентный кровоток, поэтому типичными зонами их отложения, при разной природе антител, служат одни и те же сосудистые области: · клубочки почек · ресничные тела глаз · ворсинчатое сосудистое сплетение IV мозгового желудочка · бифуркации и искривления артерий · околосуставные и кожные сосудистые сети · клапаны сердца
Считается, в частности, что иммунные комплексы с участием гликированных белков плазмы крови и сосудистой стенки, а иногда - и ксеногенного инсулина, служат важным фактором, способствующим развитию системной микроангиопатии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом I типа, со временем приводящей к гломерулосклерозу, ретинопатии, полинейропатии и нарушению диэнцефальных функций.
Именно васкулитный тип иммунопатологических нарушений ответственен за раннюю фазу сывороточной болезни и отравление пеницилламином, при которых его симптомы проявляются в классическом виде. В качестве типового случая системного некротизирующего васкулита, обусловленного иммунными комплексами, можно рассматривать сывороточную болезнь. Она развивается через 8 - 10 дней после однократного введения большого количества ксеногенной сыворотки. Сывороточная болезнь проявляется: повышением температуры, увеличением селезенки и лимфоузлов, протеинурией, лейкоцитозом, артральгиями, кожной сыпью, иногда, геморрагического характера, снижением содержания факторов комплемента в крови. Симптоматика болезни возникает с появлением в кровотоке антител. Симптомы сохраняются до тех пор, пока в кровотоке находится свободный антиген (область избытка антигена, растворимые иммунные комплексы). После элиминации антигена симптомы исчезают. Перенесенная сывороточная болезнь оставляет после себя повышенную чувствительность к белкам чужеродной природы: повторная инъекция может вызвать анафилактический шок. Поздние механизмы сывороточной болезни включают и иные гиперэргические реакции, в частности, ГЗТ. Системная красная волчанка (СКВ или SLE) - во многом, обусловленное иммунными комплексами, аутоиммунное заболевание кожи и соединительной ткани внутренних органов. Если процесс ограничивается соединительной тканью кожи - говорят о дискоидной красной волчанке. Клиника красной волчанки зависит от того, какая система поражена. На первый план выступают патологические изменения кожи, суставов, почек, крови и мозга. Кроме того, возможно увеличение селезенки, лимфоузлов, а также - симптомы со стороны ЖКТ. Иммунологический критерий заболевания - высокие титры антиядерных антител, точнее IgG к нативной двухцепочечной ДНК, которые обнаруживаются почти всегда (А.М.Поверенный, 1986). Можно обнаружить антитела к другим ядерным и органоспецифическим антигенам. Среди них - рибонуклеопротеид Смита или SM-антиген - у 30% пациентов, кардиолипин - примерно, у 50% больных (с выраженными тромбогеморрагическими симптомами) и другие. При СКВ, спровоцированной лекарствами, такими как гидралазин и новокаинамид, у 70% поражённых отмечаются и аутоантитела против нативных конформаций гистонового комплекса (А.Клеймэн и соавт., 1983). У 25% больных с поражением ЦНС наблюдаются антинейрональные аутоантитела. Считается, что при красной волчанке, возможно, при участии поликлональных В-стимуляторов, в частности, вирусов, нарушена аутотолерантность и образуются высокие титры аутоантител, перекрестно реагирующих с многими антигенами. Иммуноглобулины к ДНК, реагируя с соответствующим антигеном ядер, образуют растворимые комплексы, связывающие комплемент. Болезни способствует нехватка C2, C4 и других белков комплемента, что связано с гаплотипом ГКГС DR2. Эти иммунные комплексы - причина васкулита, полисерозита, эндокардита Либмана-Сакса и нефропатии, а также гемоцитопении. В развитии болезни участвуют и цитотоксические механизмы. Имеется модель СКВ у мышей NZB/NZW. Обнаружена модель заболевания у мышей MRL, в тимусе которых из-за отсутствия или дефекта поверхностного рецептора Т-клеток fas/APO-1 (триггера апоптоза, см. раздел “Механизмы апоптоза”) нарушен процесс внутритимической негативной селекции аутореактивных Т-клонов. В результате аутореактивные Т-хелперы могут персистировать и стимулировать многие клоны В-лимфоцитов к выработке аутоантител самой различной специфичности. Предполагается, что аналогичный механизм имеет место при ранней тяжёлой мультисистемной красной волчанке у детей. При поздних, менее тяжелых формах болезни могут присутствовать похожие дефекты молекул, участвующих в развитии периферических, пост-тимических механизмов толерантности, например CD28-маркера Т-клеток или В7/ВВ1-маркера В-лимфоцитов (Б.Ф.Хайнс, А.С.Фоси, 1994). Это объясняет неорганоспецифический, множественный характер аутоаллергии при СКВ и позволяет рассматривать иммунокомплексный процесс при этом заболевании, как вторичный, по отношению к аутоаллергии. При других, сходных по патогенезу и клинике системных иммунопатологических поражениях неорганоспецифического характера (ранее именовавшихся коллагенозами) также широко представлены иммунокомплексные процессы, а различия в клинике коррелируют с особенностями спектра аутоаллергии (Е.М.Тан, 1982). Так, при склеродермии типичны аутоантитела к белкам центромера (при наличии синдрома Рейно) и к ДНК-топоизомеразе 1 (старое название - анти- Sci70, наблюдается при диффузной форме болезни). Но частота их обнаружения не превышает 10%, несмотря на высокую специфичность для данного заболевания. По неизвестным причинам, васкулит при склеродермии имеет характерную тенденцию к исходу в фиброз. Чаще всего вовлекаются кожа дистальных отделов конечностей, ЖКТ и почки, реже - лёгкие. Нередко имеется тяжёлая ишемия дистальных отделов конечностей - феномен Рейно (см. также выше стр. 170), в сочетании с кожным кальцинозом, эзофагитом, склеродактилией и телеангиэктазией (CREST-синдром). Для дерматомиозита типичны ингибирующие аутоантитела к аминоацил-тРНК-синтетазам (антиген Jo-1, частота обнаружения от 5%) и протеинкиназам. Васкулит охватывает скелетные мышцы и кожу. По неясным причинам, это сопровождается резко повышенной частотой злокачественных новообразований различных локализаций - до 8% больных дерматомиозитом страдают онкологическими болезнями (М.Метьюз и соавт. 1983; Д.Стетлер и соавт, 1982). При синдроме Г.Шёгрена имеется аутоиммунитет к рибосомальным антигенам Ro (30%)и La (10%), в первом случае это коррелирует клинически с развитием гломерулонефрита. Синдром может наблюдаться отдельно, как атрофический сиалоаденит с сопутствующим поражением слёзных и даже потовых желез лица (“сухой синдром”), слизистых желёз вульвы и ануса, зудом. Иногда синдром сопровождает СКВ или ревматоидный артрит. Смешанное заболевание соединительной ткани комбинирует иммунные васкулиты и другие симптомы, вызванные аутоантителами различной специфичности, наиболее часто превалируют антитела к рибонуклеопротеидам (70%). Распространенным иммунокомплексным заболеванием, особенно, в Новом Свете, где поражены до 2% населения, является ревматоидный артрит. Иммунные комплексы, активирующие комплемент, откладываются в сосудах и в синовиальной оболочке суставов. Заболевание протекает как хронический синовиит с повторными обострениями и ремиссиями или постоянно прогрессирует, приводя к деструкции и тугоподвижности суставов (прежде всего, кистей и стоп). Помимо суставов в процесс вовлекаются кожа, где формируются гранулёмы, и реже - сердце, почки, легкие, ткани глаза и др. органы, а иногда - периферические нервы. Достаточно нередко возникает полисерозит. Предполагается, что этиология заболевания может быть связана с провокацией аутоиммунного процесса у лиц с определенными антигенами ГКГС (DR4) инфекционными агентами, в частности вирусом Эпштейна-Барр, и, возможно, микоплазмами, Proteus mirabilis и бореллиями. Типичный иммунодиагностический признак - обнаружение в сыворотке ревматоидных факторов. Они вырабатываются у 90% больных, но бывают и при других иммунокомплексных васкулитах, а также почти у 5% клинически здоровых людей (Р.С.Уильямс, 1982, 1983). П.Кристенсен и А.Шрёдер считают их антиидиотипическими образами кокковых Fc-связывающих белков (1990).
· синдром Фелти (форма пожилых, с высоким титром ревматоидных факторов, спленомегалией и иммунокомплексной панцитопенией), · синдром Каплана (с выраженным узловатым пневмофиброзом - форма, типичная для профессионального ревматоидного артрита шахтёров, возможно, комбинирует иммунокомплексный васкулит и описываемый ниже механизм феномена Артюса), · болезнь Стилла (ювенильная форма с моноартритом и тяжелыми внесуставными поражениями, но при низком титре ревматоидных факторов).
|