Иммунокомплексные Артюс-подобные реакции.

В 1903 году Н.-М.Артюс и М.Бретон обнаружили, что на месте внутрикожного введения антигена сенсибилизированному кролику через 1-2 часа появляется отек и краснота, которые прогрессируют и формируют своеобразный инфильтрат. При тяжелом течении примерно через 12 часов может развиться геморрагический некроз. Обычно, инфильтрат рассасывается за 48 часов.

Отличительная особенность реакции Артюса - нахождение антигена и антител по разные стороны сосудистой стенки. Антиген из ткани и антитела из сосудистого русла диффундируют навстречу друг другу, причем преципитация происходит либо в ткани на месте введения антигена, либо периваскулярно, либо в самой сосудистой стенке.

Классическая реакция Артюса у человека наблюдается нередко: таков, например, механизм развития асептических постинъекционных инфильтратов при внутрикожном введении медленно резорбирующихся антигенных и гаптенных лекарств или при многократной инъекции антирабической вакцины. Медперсоналу приходится в этих случаях поволноваться из-за возможных со стороны пациента обвинений в нестерильности инъекции и причинении “абсцесса.”

Большое дифференциально-диагностическое значение имеют в пневмоаллергологии аллергические альвеолиты грибкового происхождения, развивающиеся при ингаляции, прежде всего, некоторых плесневых аллергенов, в основном, несовершенных грибов-гифомицетов, особенно при регулярных повторных воздействиях.

Примером могут служить профессиональные аллергические альвеолиты (ПАА), впервые описанные как “астма мукомолов” еще в 1700 году итальянским врачом Б.Рамаццини. При ПАА в сыворотке больных обнаруживаются преципитирующие антитела к грибковым и некоторым бактериальным аллергенам (" легкие фермера", " легкие птичника", “легкие сыровара”, " легкие молотильщика", “лёгкие пивовара”, “лёгкие завсегдатая саун”, багассоз, биссиноз, “легкие грибовода” и другие аллергические интерстициальные пневмонии и пневмопатии - см. табл. 8). Во многом, аналогичные процессы вызывают во рту актиномицеты при заболеваниях пародонта.

Таблица 8

Аллергические иммунокомплексные альвеолиты

ПАА - собирательное понятие для воспалительных процессов, протекающих в стенках альвеол и интерстиции. Основную роль в их этиологии играют грибы или их споры, а также актиномицеты. Нижеследующий пример касается профессиональной патологии (Л.Николаеску и соавт., 1979):

" Легкое фермера" - результат вдыхания микрополиспоры - Micropolyspora faeni из покрытого плесенью сена. Типичная картина болезни характеризуется после 4 - 12 часовой экспозиции появлением одышки, кашля с мокротой, утомления, повышается температура. Эти симптомы сохраняются в течение многих часов и суток.

При этом, в результате реакции атиген-антитело, развиваются изменения по типу феномена Артюса со скоплением полиморфноядерных лейкоцитов, деструкцией альвеол и интерстициальной ткани легкого. В последующем наблюдается мононуклеарная инфильтрация вплоть до образования зародышевых центров и гранулем, состоящих из эпителиальных и гигантских клеток. Такие гранулёматозные формы называют иногда " гранулёматозным пневмонитом". Начавшись, как иммунокомплексный процесс, АА развивается с подключением механизмов клеточного иммунитета, типа ГЗТ.

В практике пневмоаллергологии чрезвычайную важность представляет острый и подострый бронхолегочный аспергиллез, вызываемый повсеместно распространенным грибком Aspergillus fumigatus, реже - Aspergillus niger et flavus. Механизмы этой болезни представляют своеобразную комбинацию иммунокомплексных процессов, описанных выше и анафилактической реакции. В результате формируется синдром АА, трудноотличимый от бронхиальной астмы. В легких возникают эозинофильные инфильтраты, а кашель имеет, в отличие от астмы, продуктивный характер.

Интересно, что впервые острый аллергический аспергиллез был описан, как " фараонова болезнь" у египтологов, вскрывших гробницу Тутанхамона, причем тяжесть поражений обусловила даже летальный исход.

Аспергилл сапрофитирует на органических остатках, в связи с чем с аспергиллез может быть эпидемиологически замаскирован под анафилаксию против домашних птиц, растений, домашней пыли, профессиональную астму. Аллергия к перевязочному материалу, описанная у персонала гнойных хирургических отделений, представляет собой аспергиллез. К тому же, данное заболевание часто осложняет первичную атопическую астму. Перефразируя известное латинское изречение “Per aspera ad astra”, можно сказать, что путь к правильному диагнозу в астмологии иногда лежит “Per aspera ad asthma”, имея ввиду, что для верификации диагноза бронхиальной астмы приходится порой отводить другие возможные причины астмоподобного бронхита и бронхоальвеолита: аспирационный синдром, аспириновую идиосинкразию и, наконец, аспергиллёз.

Кроме Aspergillus, по данным А.Д.Адо (1978), немалое значение как аэроаллергены, вызывающие иммунокомплексные и анафилактические реакции, имеют споры грибов-гифомицетов родов Cladosporium, Alternaria и Fusarium.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ)

Прежде всего следует еще раз заметить, что деление аллергических реакций на клеточные и гуморальные весьма условно. Как при ГНТ, так и при ГЗТ (реакции IV типа), во взаимодействиях принимают участие и гуморальные, и клеточные компоненты. Имеются поздние проявления гиперэргических реакций немедленного типа (см. выше), которые по времени укладываются в интервал, ранее безусловно отводившийся для ГЗТ (18-48 час.).

Однако при ГЗТ решающую роль играют клеточные реакции. Так что ГЗТ - опосредованная Т-лимфоцитами иммунологическая реакция, проявляющаяся в виде воспаления в месте попадания в организм антигена. Для диагностики ГЗТ используются внутрикожные аллергопробы и кожно-бляшечный тест, а также различиные методы, основанные на открытии присутствия и оценке количества лимфокинов (реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция бласт-трансформации).

Впервые клинику ГЗТ наблюдал Э.Дженнер (1798), а научно феномен ГЗТ был описан Р.Кохом в 1890г. как “местное воспаление и общая температурная реакция в ответ на введение больным бугорчаткой туберкулина”. Одна из основных черт ГЗТ - возможность перенесения сенсибилизации от чувствительного донора к интактному реципиенту только с помощью живых сенсибилизированных лимфоцитов (К.Ландштейнер и А.М.Чейз, 1942). После антигенной стимуляции, индуцирующей преимущественно клеточный иммунитет, в тимус-зависимых паракортикальных зонах лимфоузлов наблюдается бласт-трансформация лимфоцитов, а затем, в свою очередь, образуются средние и малые лимфоциты. Эти сенсибилизированные Т-лимфоциты и играют центральную (хотя и не единственную) роль в клеточном иммунитете. В 1925 г. Х..Цинссер пришел к заключению, что реакция подобного типа - феномен, наблюдающийся при всех бактериальных инфекциях. В дальнейшем Т-лимфоцитарный механизм иммунитета был обнаружен и при всех вирусных заболеваниях, он также составляет основу противоопухолевой защиты.

Как известно, форма иммунного ответа в многом определяется видом антигена, способом его введения и дозой. Так, небольшие дозы антигена, особенно введенные внутрикожно, вызывают, как правило, клеточный иммунитет. После внутривенного введения клеточный иммунитет практически не развивается. Полный адъювант Фрейнда (минеральное масло + микобактерии) усиливает и клеточный, и гуморальный иммунитет. Внутрикожное введение с адъювантом, произведенное после внутривенного, вызывает образование антител.

ГЗТ легко развивается и достигает высокой степени выраженности по отношению к тем возбудителям, которые способны к длительному внутриклеточному персистированию или к антигенам и гаптенам, длительно остающимся в очаге реакции, без резорбции. Живые микроорганизмы вызывают более сильную реакцию, чем убитые. Патогенные штаммы действуют сильнее, чем непатогенные. Корпускулярные антигены, агрегированные белки, неметаболизируемые неорганические гаптены (например, металлы) легко вызывают ГЗТ, тогда как сенсибилизация к растворимым белкам возможна только или при введении со стимулятором, или при внутрикожной инъекции. Из клеточных структур наиболее антигенны компоненты клеточных стенок - белки и гликопротеины. Способность к " сильному" ГЗТ-ответу наследуется доминантно.

Принято считать, что реакции типа ГЗТ имеют особое значение при инфекциях, вызванных некоторыми патогенами, персистирующими в фагоцитирующих клетках, а также в реакциях отторжения трансплантата и некоторых аутоиммунных заболеваниях. При ГЗТ возможны изменения в любых органах и системах, в зависимости от локализации паразита, возбудителя или места действия образующихся антигенов.

Выделяют три разновидности реакций ГЗТ (По Р.Бэрнетсону и Д. Гокроджеру 1994):

контактная гиперчувствительность
гиперчувствительность туберкулинового типа
гранулёматозная гиперчувствительность.