ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина сепсиса играет важную роль в по­становке правильного диагноза и рациональном выборе антибиотикотерапии

Клиническая картина сепсиса играет важную роль в по­становке правильного диагноза и рациональном выборе антибиотикотерапии, назначаемой эмпирически.

О возбудителе сепсиса можно судить по локализации пер­вичного очага и характеру течения раневого процесса:

• Первичный очаг инфекции в виде острого артрита, остео­миелита, неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, эн­докардит, вероятно, свидетельствуют о грамположительной флоре, чаще это стафилококк.

• Расположение первичного очага в области небных мин­далин, в зоне рожистого воспаления свидетельствует о нали­чии стрептококка. В ране при этом нередко преобладают не-крозы, окруженные зоной серозно-фибринозного воспаления.

• Пневмококковый сепсис встречается редко, преимуще­ственно у детей. Он может развиться при воспалительных про­цессах в верхних дыхательных путях и легких.

• Менингококковый сепсис обычно возникает при гной­ном менингите.

• Синегнойный сепсис чаще является результатом иммунодепрессивной или гормональной терапии. Протекает он в виде острой или подострой септикопиемии с гнойно-деструк­тивными процессами в первичном септическом очаге харак­терной сине-зеленой окраски. Метастатические фокусы обыч­но немногочисленные, мелкие, зеленоватые, окружены крас­новатым ободком. Отмечаются дистрофические изменения внутренних органов, паретическое вздутие желудка и кишеч­ника, слабо или умеренно выраженные геморрагические реак­ции. Тромбофлебиты, септические инфаркты, эндокардит, пе­рикардит встречаются редко.

• Колибациллярный сепсис, сепсис, обусловленный про­тейной инфекцией: чаще всего входными воротами возбуди­теля являются кишечник или раны кожи и мягких тканей. При этом характерны геморрагическая сыпь на коже, истощение. Рана покрыта вялыми бледными водянистыми грануляциями, отделяемое грязно-серое, имеет неприятный запах. Метаста­тические очаги вероятны для протейной инфекции и малове­роятны для колибациллярного сепсиса.

• При анаэробном сепсисе источник инфекции чаще рас­положен в толстой кишке, ротовой полости или на коже. От­мечается желтый цвет кожи с бронзовым оттенком, в подкож­ной клетчатке образуются метастатические очаги, особенно в местах давления, уколов, ушибов. Наблюдаются явления гемолиза, миолиза, воспалительные и дегенеративно-некроти­ческие изменения в ране.

• Среди грибковых форм сепсиса наиболее часто встреча­ется кандидамикозпая и аспергиллезная, реже актиномикозная. При грибковом сепсисе преимущественно наблюдается септикопиемия с формированием метастатических абсцессов легких, головного мозга и других органов.

Предположительная диагностика возбудителя сепсиса по локализации сыпи следующая:

при стафилококковом сепсисе сыпь преиму­щественно расположена на ладонной поверхности пальцев;

пневмококковом сепсисе кожные высыпания ло­кализуются на грудной клетке;

менингококковом и кол и бациллярном сепсисе сыпь равномерно распределяется по туловищу и конечностям.

Следует, однако, учитывать, что микрофлора из первичного очага не всегда соответствует возбудителю сепсиса, что может быть следствием ее изменения в процессе лечения больного. Кро­ме того, в очаге чаще присутствуют ассоциации микробов, а в крови — монокультура. Поэтому клиническая оценка этиологии сепсиса носит не абсолютный, а предположительный характер.

Микробиологическая диагностика:

• Посевы крови берутся до начала антибактериальной те­рапии.

• Оптимальное количество взятой крови во время 1 про­бы — 10 мл.

• Кровь берется троекратно на пике подъема температу­ры с интервалом 30—60 мин.

• Кровь берется из разных вен.

• Кожа в месте взятия проб обрабатывается трижды.

• При наличии внутривенного катетера кровь берется как из катетера, так и путем венепункции для проведения сравни­тельного анализа и исключения катетерассоциированного сеп­сиса.

• Эффективность исследования венозной и артериальной крови одинакова.

• Использование стандартных коммерческих флаконов с питательными средами более эффективно по сравнению с про­бирками, закрытыми ватным тампоном.

• При выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами, посев рекомендуется повторить. Толь­ко повторное выделение того же сапрофита следует считать достаточным для постановки этиологического диагноза.

• Отсутствие роста микроорганизмов не отвергает клини­ческий диагноз.

• Наличие роста микроорганизмов при отсутствии систем­ной реакции на воспаление не дает основания диагностиро­вать сепсис, случай расценивается как бактериемия.