ЛЕЧЕНИЕ. Хирургическое лечение — санация очагов инфекции, некрэктомия, дренирование гнойных ран и полостей, перевязки

Хирургическое лечение — санация очагов инфекции, некрэктомия, дренирование гнойных ран и полостей, перевязки. Применение озонированных растворов и гипербарической оксигенации — важная составляющая санации гнойных ран с анаэообными возбудителями.

Желательно удаление внутривенных катетеров, которые могут быть причиной сепсиса. Обязательно удаление катете­ров при доказанном катетсрассоциированном сепсисе.

Антибактериальная терапия — 2—3 препарата вводят, не дожидаясь результатов посева. При перитоните и забрюшин-ных флегмонах целесообразно внутриаортальное введение.

При планировании антибиотикотерапии сепсиса наиболь­шее значение имеют карбапенемы, цефалоспорины в комби­нации с аминогликозидами, гликопептиды и фторхинолоны в комбинации с линкозамидами или метронидазолом.

Карбапенемы. (имипенем и меропенем) характеризуются наиболее широким спектром антимикробной активности, при­меняются в наиболее тяжелых случаях: при сепсис-синдроме и септическом шоке. Отказ от имипенема обоснован только в 2 случаях — при менингите из-за возможных побочных реак­ций (в этих случаях возможно лечение меропенемом) и при наличии микрофлоры, нечувствительной к карбапенемам (на­пример, метициллин-резистентный стафилококк — МРСА, E.faecium).

Цефалоспорины III и IVпоколения — широко применяют­ся в лечении разных видов сепсиса. Следует учитывать их сла­бую активность в отношении анаэробных микроорганизмов и комбинировать с метронидазолом или линкозамидами. Среди цефалоспоринов III поколения целесообразно выделить 2 под­группы. В первую входят цефотаксим и цефтриаксон, они об­ладают выраженной активностью против грамотрицатель-ной флоры, но слабо воздействуют на синегнойную палочку;

во вторую подгруппу — цефтазидим и цефонеразон, которые высокоактивны в отношении синегнойной палочки, но менее активны против грамотрицательных бактерий. Целесообраз­но применение цефалоспоринов III поколения с аминоглико­зидами и метрагилом. При сепсисе, вызванном энтеробакте-рией и клебсиеллой, более рационально лечение цефепимом (IV поколение).

Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) назначаются при сепсисе, вызванном нозокомиальной грамположительной инфекцией, например метициллин-резистентным стафилокок-

ком (МРСА). При ванкомицин-резистентпом МРСА приме­няют рифампицин.

Линезолид — первый представитель нового класса синте­тических антимикробных средств. Представляет сходную с ванкомицином активность в отношении МРСА, Е. faecium, клостридиальной инфекции, но, выгодно отличаясь от него, действует на грамотрицательные анаэробы, в частности на бак­тероиды, фузобактерии. При большом спектре грамотрипа-тельной флоры целесообразно сочетание линезолида с цефа-лоспоринами III—IV поколения или фторхинолонами.

Фторхинолоны высокоактивны в отношении грамотрица-тельной флоры, но малоактивны в отношении анаэробов, по­этому чаще назначаются в сочетании с метронидазолом. Благо­приятно их сочетание с линезолидом. В последние годы чаще применяются фторхинолоны II поколения, обладающие боль­шей активностью против грамположительных бактерий (левоф-локсацин), что позволяет проводить монотерапию сепсиса.

В лечении грибковых форм сепсиса эффективны амфотерицин В и флуконазол, чаще назначаемые последовательно.

Особенности назначения некоторых антибиотиков в ус­ловиях почечной недостаточности представлены в табл. 4.

Таблица 4 Особенности назначения некоторых антибиотиков в условиях почечной недостаточности

Экстракорпоральная детоксикация применяется при тяжелом сепсисе. Используются плазмаферез, гемосорбция, УФО крови, гемодиализ. Плазмаферез с последующим введе­нием донорской плазмы эффективно выводит цитокины из сосудистого русла. Рекомендуемым способом детоксикации также является изолированная ультрафильтрация — выведе­ние жидкости из крови через полупроницаемую мембрану с использованием градиента давления. Метод требует коррек­ции доз антибиотиков, так как часть из них выводятся из орга­низма. При выраженной почечной недостаточности полезен гемодиализ.

С целью иммунокоррекции назначаются гипериммунная плазма, лейкоцитарная взвесь, Т-активин, препараты иммуноглобулинов — пентаглобин, интраглобин.

Инфузионная терапия — неотъемлемая часть лечения сеп­сиса. Проводится коррекция гиповолемии плазмозамещающи-ми и водпо-электролитными растворами. При выраженной гиповолемии, требующей введения более 3 л жидкости в сут­ки, целесообразны внутриаортальные инфузии.

Трансфузионная терапия — проводится коррекция ане­мии и диспротеинемии эритроцитарной массой, альбумином, плазмой.

Важным в лечении сепсиса является улучшение реологи­ческих свойств крови, лечение ДВС-синдрома. Вводится гепарин в среднем по 5 тыс. ЕД 3 раза в день, осуществляется механическая профилактика тромбофлебита вен нижних ко­нечностей.

Инотропная поддержка сердечной деятельности заключается в своевременном применении норадреналина, добутамина, допамина в виде монотерапии или комбинации этих ле­карственных препаратов. Применение допамина с целью улуч­шения кровообращения почек не рекомендуется.

Оксигенотерапия, ИВЛ направлены на поддержание оп­тимального уровня оксигенации крови. Искусственная венти­ляция легких со стандартным дыхательным объемом и высо­ким положительным давлением в конце выдоха может спро­воцировать выделение дополнительного количества цитокинов альвеолярными макрофагами. Поэтому предпочтительна ИВЛ со сниженным дыхательным объемом и невысоким по­ложительным давлением в конце выдоха. Рациональный ды­хательный объем - 6 мл на 1 кг массы тела.

Энтеральное питание при сепсисе - предпочтительный метод нутритивной поддержки. Тем не менее в раннем после­операционном периоде при выраженном парезе кишечника приходится прибегатьк парентеральному введению питатель­ных веществ. При парентеральном питании глюкоза должна покрывать около 50% энергетической потребности организма. Проводится также медикаментознаяпрофилактика стрессовых гастродуоденальных язв.

По поводу применения стероидных гормонов единые ре­комендации отсутствуют. При исключении у больного надпочечниковой недостаточности многие авторы отказываются от их применения. В то же время введение кортикостероидов в начальной фазе заболевания в ряде случаев способно предот­вратить развитие септического шока за счет того, что они пре­пятствуют высвобождению медиаторов воспаления из макро­фагов и моноцитов.

Комплексное этиопатогенетическое лечение больных сеп­сисом способствует снижению летальности, создаст предпо­сылки для скорейшего выздоровления.