Лечение. Терапия сепсиса должна иметь этиотропную и патогенетическую направленность

· САНАЦИЯ

· АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

· ДЕТОКСИКАЦИЯ

· ИММУНИЗАЦИЯ

Терапия сепсиса должна иметь этиотропную и патогенетическую направленность. Первичный гнойный очаг (входные ворота) при сепсисе играет не только пусковую, но и поддерживающую роль.

Главными составляющими хирургической обработки гнойно-септического очага являются:

1) широкое вскрытие гнойника, радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с полноценной ревизией раны для выявления всех гнойных затеков, карманов, полостей, некротизированных тканей, парараневых затеков, флегмоны глубжележащих тканей; к радикальным операциям относится: Удаление органов и тканей, имеющих необратимые изменения, такие операции зачастую выполняются по жизненным показаниям, когда исчерпаны или бесперспективны другие способы санации гнойного очага;

2) использование современных методов физико-химического воздействия на раневую поверхность:

- пульсирующая струя антисептиков;

- создание отрицательного давления в ране для более эффективного удаления экссудата, а также стимуляции местного крово- и лимфообращения;

- ультразвуковая кавитация раны для усиления ее санации, более полной эвакуации раневого отделяемого и тканевого детрита, а также для повышения эффективности местного антимикробного воздействия;

- излучение лазера (СО₂-, ND-YAG-лазер, а также аргоновый) для фотостерилизации раны, проведения некрэктомии и создания на поверхности здоровых тканей тонкого защитного коагуляционного струпа, существенно ограничивающего прогрессирование в ране воспалительного процесса;

3) дренирование гнойных ран с использованием активных систем, позволяющих в послеоперационном периоде осуществлять ирригацию раневой поверхности растворами антибактериальных препаратов, активно удалять экссудат и тканевой детрит.

Для этого используют:

• вакуум-дренирование раны (по Редону) с аспирацией при помощи водоструйного отсоса, аппарата Боброва или специальных инжекторных устройств;

• постоянное промывание раны (диализ) растворами антисептиков и антибиотиков (по Шансеньеру), в том числе и в сочетании с вакуумированием раны (проточно-аспирационный раневой диализ по Каншину);

4) пункция и дренирование гнойных полостей под контролем УЗИ и компьютерной томографии;

5) интенсивное местное лечение гнойной раны с учетом фазы воспалительного процесса.

В I фазе гнойного раневого процесса (воспаления) с целью подавления инфекции, быстрой эвакуации экссудата, тканевого детрита применяют:

• водорастворимые мази на основе полиэтиленоксидов — «Диоксиколь», «Левосин», «Левомеколь», «Левонорсин», «Сульфамеколь», «Фламазин», «Дермазин», «Сульфамилон», «Дебризан», 5 %-ные диоксидиновую и мафенидовую мази и др. (эти композиции за счет включения полиэтиленоксидной основы обладают выраженным осмотическим (гидрофильным) действием, а за счет антибактериальных компонентов позволяют эффективно воздействовать на широкий спектр аэробной и анаэробной микробной флоры);

• местное использование протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и др.), которые не только повышают антибактериальную эффективность антимикробных средств, но и способствуют стимуляции процессов некролиза и перехода раны во II фазу воспалительного процесса;

• патогенетически обоснованным методом является вульнеросорбция (аппликационная раневая сорбция), в основе которой лежит активное извлечение из раны и окружающих тканей микробных тел, токсических продуктов и метаболитов; при этом существенно уменьшается микробная обсемененность раны, экссудативный компонент воспаления, стимулируются процессы микроциркуляции в тканях, рост грануляций и эпителизация; введение в состав тканевых сорбентов антибиотиков или антисептиков позволяет осуществлять пролонгированное антимикробное воздействие. В настоящее время для вульнеросорбции используются препараты на основе декстранов в виде порошка (дебризан, иммосгент, гелевин, белосорб-П и др.), производные лигнина (полифепан), окисленной целлюлозы (МКЦ, ультрасорб), а также препараты из волокнистых материалов — углеродистых (ваулен, Днепр-МН и др.), на основе монокарбоксицеллюлозы (ультрасорб-А, оксицеланим), кремнийорганических сорбентов, силикогеля и цеолитов;

• метод лечения в управляемой антибактериальной среде (УАС), который является вариантом локального гнотобиологического лечения, позволяет ускорить переход раневого процесса во II фазу, значительно сокращая сроки общего лечения больных с раневым сепсисом.

Во II фазе (регенерации) и III фазе (реорганизации рубца и эпителизации) гнойного раневого процесса для защиты раневой поверхности от реинфицирования, для стимуляции роста грануляций и эпителизации используют:

• водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля М 400; мазевые композиции на вазелиновой основе, а также на основе природных масел (облепихового — «Олазоль», шиповника — «Кароталин», пихтового — «Абиелин», коланхоэ и др.); экстрагенов, содержащих животные коллагеновые и белковые субстанции (солкосерил, актовегин и др.); препараты на основе синтезированных аминокислот (оксипролин) и микроэлементов; мази комплексного действия — «Камбутек», «Альгипор», «Левомитоксид» и др.;

• наложение вторичных швов или кожную пластику, что препятствует реинфицированию раны, способствует достиже­нию хороших функциональных и косметических результатов, а также уменьшает материальные затраты на лечение. Основными условиями для вторичного хирургического закрытия раневой поверхности являются: значительные размеры раневой поверхности (заживление путем вторичного натяжения может привести к косметическим дефектам и формированию грубого рубца);

• полное очищение раны от некротических тканей и купирование перифокальной воспалительной реакции;

• уменьшение коэффициента микробной контаминации < 10⁵ КОЕ/г ткани;

• переход раневого процесса в регенераторный или регенераторно-воспалительный тип (по данным морфологического или цитологического исследования);

• нормализация уровня рН и протеолитической активности тканей;

• если источником хирургического сепсиса служит гнойное воспаление в серозных полостях, хирургическое лечение заключается в устранении источника заболевания; например, при перитоните операция завершается дренированием всех пораженных отделов брюшной полости с послеоперационной их санацией вплоть до полного купирования воспалительного процесса; в некоторых случаях эти мероприятия расширяются вплоть до формирования лапаростомы (открытого ведения брюшной полости) или выполнения программированных релапаротомий (этапных санаций брюшной полости); при гнойном воспалении в брюшной полости главным источником эндогенной интоксикации и септического процесса служит паретически измененный кишечник (СЭН), именно поэтому в плане хирургической коррекции этого источника сепсиса проводится зондовая декомпрессия ЖКТ с осуществлением в послеоперационном периоде всех компонентов интестинального лечения (декомпрессия, деконтаминация, интестинальный диализ, энтеросорбция, устранение феномена «кишечной транслокации микробов» и т.д.).

Важнейшую роль играет адекватная и своевременная антимикробная терапия. Выбор антибиотиков зависит не только от спектра их действия и фармакокинетических характеристик, но и определяется тяжестью состояния больного. Чем тяжелее больной, тем рациональнее должна быть тактика антибактериальной терапии. Фактор времени решает многое. Неадекватная антибактериальная терапия существенно повышает летальность больных с сепсисом. Рациональное использование антибактериальных препаратов позволяет на 20 проц. сократить расходы на лечение.

Вопрос о монотерапии или комбинированном применении антибиотиков до получения результатов клинического микробиологического исследования должен решаться стандартно в пользу комбинированного, как обладающего более быстрой бактерицидной активностью против широкого спектра возбудителей. Выбор комбинации препаратов, имеющих широкий спектр активности, является особенностью только начальной эмпирической антибактериальной терапии. Другой причиной комбинации антибактериальных препаратов разных классов является снижение возможности развития быстрой антибиотикорезистентности и их аддитивный либо синергидный эффект. Такое использование синергидных антибиотиков в различных ситуациях дает лучший клинический эффект при бактериемии.

Несмотря на достаточно широкий выбор антимикробных препаратов, в литературе имеются сведения о нескольких контролируемых исследованиях применения новых антибиотиков, показавших достоверные различия разных режимов применения при лечении сепсиса. Наиболее часто используется комбинация цефалоспоринов третьей генерации (цефтриаксона) с аминогликозидами (гентамицином или амикацином). Широко ипользуются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Все эти комбинации показали достаточно высокую эффективность у больных сепсисом без нейтропении. Наиболее высокий интерес к цефтриаксону определяется, в основном, продолжительностью полувыведения, позволяющей применять его однократно в сутки. Другие препараты имеют более короткий период полувыведения и нуждаются в повторном введении в течение суток. При подозрении на развитие сепсиса, вызванного Pseudomons aeruginosa, у пациентов с нейтропенией отмечена высокая эффективность комбинации пенициллинов с антисинегнойной активностью и аминогликозидов. Монотерапия карбапенемами является высокоэффективной терапией сепсиса. Применение ванкомицина эффективно при подозрении на сепсис, вызванный грампозитивной флорой, устойчивой к метициллину.

Цикл недавних исследований был посвящен однократному применению аминогликозидов в течение суток. Такой метод введения препаратов направлен на снижение их токсичности. Имеются литературные данные о высокой эффективности однократного введения в течение суток нетилмицина в комбинации с цефтриаксоном у пожилых больных с тяжелыми бактериальными инфекциями. Авторы утверждают, что введение аминогликозидов однократно в течение суток в комбинации с цефтриаксоном является безопасным и экономически выгодным методом лечения тяжелых бактериальных инфекций. Другая группа исследователей на обширном клиническом материале показала отсутствие различий между однократным введением комбинации амикацина с цефтриаксоном и трехкратным введением комбинации амикацина и цефтазидима у больных с нейтропенией. Все указанные разработки комбинации антибиотиков, в основном, предполагали их применение на этапе эмпирической терапии до идентификации возбудителя.

После выделения и идентификации возбудителя, определения антибиотикограммы, выбор эффективной антибактериальной терапии значительно облегчается. В этом случае часто используется монотерапия высокоэффективным препаратом. Тем не менее, вопрос о применении монотерапии или комбинации антибактериальных препаратов остается дискутабельным и, по-видимому, должен обсуждаться в каждом конкретном случае. Определяющим аргументом, вероятно, будет оценка тяжести инфекционного процесса и состояния реактивности организма, опасность возникновения госпитальной инфекции в связи с инвазивными методами диагностики и лечения, трансплантацией инородных тел. Тем не менее в отношении грамнегативной инфекции складывается мнение о более высокой эффективности комбинированной терапии.

Кроме этиотропной терапии, патогенетическая терапия является очень важным компонентом комплексной терапии сепсиса, особенно при развитии осложнений. В случаях гемодинамических нарушений, которые являются признаком синдрома полиорганной недостаточности, соответствующие эффективные меры должны быть предприняты немедленно. Коррекция волемических нарушений – адекватное по объему и качеству внутривенное введение жидкостей – является самым первым шагом в данном направлении. После быстрого восполнения объема циркулирующей крови гипотензия может быть связана с нарушением регуляции сосудистого тонуса. В этом случае стандартной тактикой является точно дозируемое применение допамина, который в зависимости от дозы может проявлять альфа-адренергический, бета-адренергический и допаминергический эффект. Клинический эффект будет проявляться увеличением сердечного выброса (бета-адренергический эффект), тонуса периферических сосудов (альфа-адренергический эффект), увеличением кровообращения паренхиматозных органов, в первую очередь почек (допаминергический эффект). Применение альфа-адреномиметиков (адреналина) может потребоваться только в случае неэффективности высоких доз допамина с выраженной тахикардией либо в условиях тяжелого метаболического ацидоза.

Дезинтоксикационная терапия включает использование гемодеза, введение солевых растворов. Эффективное дезинтаксикационное действие оказывает метод форсированного диуреза. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50 – 60 мл/кг в сутки с добавлением 400 мл гемодеза. Количество выделяемой мочи за сутки должно быть около 3 литров. Для усиления мочеотделения назначают лазикс, маннитол. Используют сорбционные методы детоксикации – гемо- и лимфосорбцию, плазмоферез.

При трансфузионной терапии применяют растворы, корригирующие нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса (1% раствор хлорида натрия при алкалозе или 5% раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе), и белковые препараты: растворы аминокислот (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухая и нативная плазма крови. Для борьбы с анемией необходимы регулярные переливания свежеконсервированной крови.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов) показано переливание лейкоцитарной массы, в том числе и от иммунизированных доноров, назначение препаратов вилочковой железы – тималина, тактивина, подключение ксеноселезенки. Пассивная иммунизация показана при остром сепсисе. При хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе рекомендуется назначение средств активной иммунизации – анатоксинов, аутовакцин. Применяется неспецифическая иммунотерапия (лизоцим, продигиозан).

Проведение противовоспалительной терапии с помощью кортикостероидных гормонов у больных сепсисом вызывает противоречивые мнения клиницистов. Надежды на снижение интенсивности генерализованной воспалительной реакции и улучшение исходов заболевания при рутинном их использовании у больных сепсисом были разрушены двумя крупными многоцентровыми контролируемыми исследованиями. Однако эффективность применения этой группы препаратов при генерализованном воспалении другой этиологии (аутоиммунной), заставляет обоснованно подходить к их применению. Так, отказываться от обоснованного применения кортикостероидных препаратов у пациентов с выявленным возбудителем, эффективной антибактериальной терапией, в условиях адекватного мониторинга иммунологических показателей, по-видимому, нет необходимости. Применение кортикостероидов показано в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают в первые сутки преднизолон до 500 – 800 мг и затем 150 – 50 мг в сутки на короткий период (2 – 3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100 – 200 мг в сутки) назначают при возникновении аллергических реакций при сепсисе. На сегодняшний день доказана эффективность применения препаратов иммуноглобулинов в отношении снижения летальности больных.

Учитывая высокий уровень кининов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200000 – 300000 ЕД в сутки или контрикал по 40000 – 60000 ЕД в сутки).

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным (4000 – 5000 ккал/сут), с достаточным содержанием белка (1-1, 5 г/кг в сутки) и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион больных свежих овощей и фруктов. Важную роль в борьбе за жизнь больного играет метаболическая, нутритивная поддержка с приоритетным использованием энтерального питания. При невозможности его проведения необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Вентиляционная поддержка требуется значительному числу больных сепсисом, однако применение различных методов искусственной вентиляции легких ограничивается случаями сепсиса с развитием острой дыхательной недостаточности или синдрома полиорганной недостаточности. В сочетании с инотропной терапией вентиляционная поддержка способствует уменьшению работы мышц, улучшению оксигенации крови и функции системного кровообращения.

Значительные трудности связаны с диагностикой и лечением нозокомиальной пневмонии у хирургических больных.

Особенно высока частота возникновения такой пневмонии при проведении искусственной вентиляции легких.

Участие в этиологии нозокомиальной пневмонии проблемных микроорганизмов ограничивает арсенал эффективных антибактериальных препаратов, и это осложнение вносит свой весомый вклад в танатогенез хирургических больных. Следует отметить, что целенаправленная антимикробная терапия позволяет существенно (почти на 20 проц.) ограничить фатальный потенциал, связанный с нозокомиальной пневмонией.

Важную роль в распространении инфекции играет формирование синдрома диссеминированвого внутри-сосудистого свертывании крови (ДВС). Массивная инфекция служит основой тканевого распада, выхода в кровь кининов и протеолитических ферментов, способствующих нарушению проницаемости сосудов, стазу, тромбообразованию в системе микроциркуляции. Множественные тромбозы становятся средой для роста микрофлоры. Так же развитию ДВС-синдрома способствуют эндо- и экзотоксины бактерий.

Четкой границы между собственно септической органной патологией и иммунокомплексными синдромами после ликвидации основного бактериального и микротромботического процессов не существует. Инактивированные, но нефагированные бактерии в тромбах могут сохранять свою активность и вызывать рецидивы болезни, способствовать ее переходу в хронический, чаще моноорганный процесс. ДВС-синдром практически обязателен в патогенезе сепсиса; исчезновение его лабораторных и клинических признаков свидетельствует об успешном лечении.

Тромбоцитопения и снижение свертывания могут быть обусловлены не только потреблением тромбоцитов и факторов свертывания в тромбах. В связи с инфекцией, образованием антител, иммунных комплексов активируется фагоцитоз (в частности, фагоцитоз нейтрофилов); при этом из нейтрофилов высвобождаются ферменты эластаза, хемотрипсин. Избыток этих протеолитических ферментов способствует повреждению тканей (в частности, сосудистой стенки), лизису тромбоцитов и некоторых факторов свертывания, что ведет, в свою очередь, к развитию геморрагического синдрома и острого респираторного дистресс-синдрома.

Особые проблемы связаны с ангиогенным инфицированием, ангиогенным сепсисом. Основная причина этих осложнений - широкое использование для лечения и мониторного контроля длительной катетеризации сосудов. Масштабы этой проблемы отражают эпидемиологические данные.

Что касается новых экспериментальных направлений лечения сепсиса, направленных на блокаду и связывание токсинов бактерий, цитокинов и других медиаторов воспаления, то убедительных данных об их эффективном влиянии на летальность при сепсисе пока не получено. Дело, по-видимому, не только в том, что гуморальная воспалительная реакция в силу ее многокомпонентности, разнонаправленности и лабильности похожа на китайскую головоломку. Определение активности циркулирующих в крови медиаторов - лишь верхушка айсберга, под водой скрыто много неизвестного. Генетический полиморфизм цитокиногенеза, его зависимость от вида возбудителя, не дают пока четкого и клинически значимого маркера для целенаправленного лечебного воздействия на медиаторном уровне. Сепсис - намного более сложный патологический процесс, чем известная нам сейчас сумма его составляющих. Клинических и лабораторных критериев сепсиса достаточно, чтобы своевременно его заподозрить и сформулировать диагноз. Но этих критериев мало для эффективного и своевременного вмешательства в каскады медиаторной бури.