Профилактика. Проблема внутрибольничных инфекций, в частности гнойно-септических инфекций, наиболее остро стоит в хирургической клинике

Проблема внутрибольничных инфекций, в частности гнойно-септических инфекций, наиболее остро стоит в хирургической клинике. Хирургические стационары — это в сущности инфекционные подразделения, в которых не организован соответствующий санитарно-эпидемиологический режим, что способствует накоплению в них госпитальных возбудителей и увеличивает риск инфицирования пациентов и персонала.

В связи со снижением качества жизни населения страны, обеспечивающим рост общей заболеваемости, установлено увеличение числа госпитализированных больных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи. На фоне роста тяжелых и «условно-чистых» операций в хирургических стационарах и отделениях произошло сокращение коечного фонда. Все это наряду с другими факторами, безусловно, определяет частоту гнойно-септических инфекций.

Экономические проблемы и перестройка системы здравоохранения затрудняют решение вопросов профилактики гнойно-септических инфекций. В современных условиях предпочтение отдается лечебным мероприятиям, поиску новых антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, новых медицинских технологий. В то же время большое значение имеет оптимизация системы эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией (учет и регистрация, выявление факторов риска инфицирования, анализ заболеваемости пациентов и персонала, микробиологический мониторинг за возбудителями, определение спектра устойчивости микроорганизмов к химиопрепаратам и др.) являющегося основой успешной профилактики и борьбы с ними.

Незаслуженно мало внимания уделяется гигиеническим мероприятиям. Так, архитектурно-планировочные решения стационаров и их санитарно-техническое состояние часто не отвечает нормативам. Установлено, что неблагополучие в состоянии коммуникаций (аварии в системах канализации, водоснабжения), неудовлетворительное состояние подвальных помещений (нарушение гидроизоляции, поражение грибком и др.) создают благоприятные условия для колонизации больничных помеще­ний патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Недостаточное внимание уделяется и дезинфекционно-стерилизационным мероприятиям. Установлено, что одной из основных причин гнойных осложнений «чистых» операций является нарушение принципов асептики и антисептики. Поэтому роль данных мероприятий в профилактике гнойно-септических осложнений бесспорна. Однако в настоящее время отмечается недостаточная обеспеченность ЛПУ дезинфицирующими и антисептическими средствами, дезинфекционными камерами, центральными стерилизационными отделениями. Стерилизующая аппаратура часто нуждается в замене.

Следует помнить о необходимости смены используемых дезинфицирующих средств и антисептиков в связи с возможностью появления устойчивых к ним микроорганизмов. Поэтому определение чувствительности микроорганизмов к применяемым дезинфектантам и антисептикам считается обязательным. Кроме того, эти средства должны проверяться на контаминированность микроорганизмами.

Должного внимания не уделяется воспитанию гигиенической культуры как персонала, так и пациентов, являющейся основой проведения профилактичес­ких мероприятий.

Решение вышеуказанных проблем, должно возлагаться не только на больничного эпидемиолога, но и на врача гигиениста (врач по больничной гигиене), должность которого как консультанта должна быть предусмотрена в штате крупных ЛПУ. Необходимо четкое разделение функций между врачом гигиенистом, эпидемиологом и специалистами центров санэпиднадзора.

Большое значение имеет компьютерный мониторинг возбудителей гнойно-септических инфекций, позволяющий проводить эпидемиологический анализ заболеваемости, дающий информацию для экспресс-назначения антибактериальной терапии и оценки эффективности комплекса организационных, профилактических и лечебно-технических мероприятий. С повышенной частотой на фоне лечения необходимо проводить мониторинг чувствительности таких микроорганизмов как Enterobacter, Serratia, Citrobacter, продуцирующих (b-лактамазы расширенного спектра и способных вырабатывать резистентность к антибиотикам в процессе лечения). Знание видов и лекарственной устойчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов является очень важным для рациональной тактики применения антибиотиков и других антимикробных средств, особенно при эмпирическом и профилактическом применении.

В этой связи большое значение имеет адекватность методов микробиологических исследований в бактериологических лабораториях, особенно в случаях микроорганизмов с трудно выявляемыми механизмами резистентности, чаще всего представителей семейства Еnterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. и др.) Совершенствование лабораторной диагностики возбудителей гнойно-септических инфекций и их мониторинга, методов определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам позволит повысить эффективность применения антимикробных препаратов и дезинфицирующих средств. Для проведения исследований на высоком научном уровне необходимо укрепление материально-технической базы баклабораторий.

Профилактическое применение антибиотиков без учета чувствительности к ним микрофлоры стационара может оказаться неэффективным. Ошибки в выборе антибиотика для профилактики гнойно-септических инфекций являются основным фактором, определяющим послеоперационное течение. Например, в том случае, если эмпирическая терапия (или ее корректировка после бактериологического анализа) больного с инфекцией, вызванной Р. Аеruginosa была адекватной, то общая летальность составляла 26 - 27-%, непосредственно связанная с инфекцией — 17 %. В случае же неадекватности терапии летальность была соответственно 48 и 45%.

Имеются наблюдения, когда профилактическое применение антибиотиков не уменьшало послеоперационные гнойно-септические осложнения (ГСО). Поэтому многие авторы дезинфекцию считают основным мероприятием для их снижения, особенно — дезинфекцию операционного инструментария, рук хирурга и операционного поля. Рядом исследований доказано, что результаты, получаемые с помощью антибиотиков, могут быть достигнуты в случае применения для профилактики инфекции антисептиков. Необходимо, чтобы антимикробный препарат в соответствующей концентрации попал в очаг инфекции. Поэтому важен не только выбор антимикробного препарата по спектру действия, но и его фармакокинетика, а в ряде случаев и выбор способа применения: местное воздействие в ране на микрофлору может быть более эффективным. При выборе антисептика для местного применения в ране также необходимо знать спектр его действия и чувствительность к нему микробных популяций в очаге инфекции.

Перспективным направлением в профилактике гнойно-воспалительные осложнения в хирургии является использование различных вариантов иммобилизации антибактериальных средств путем включения их в структуру материалов, используемых во время хирургических вмешательств (хирургические шовные нити, сосудистые протезы, искусственные сердечные клапаны, пломбировочный материал). Антибактериальные препараты порционно в течение длительного времени выделяются в зону хирургической агрессии, создавая при этом максимальные, эффективно значимые для химиотерапии концентрации в тканях. Как показали исследования, разработка и внедрение имплантационной антибиотикотерапии в различных областях хирургии весьма эффективны. Считается необходимым не только более широкое внедрение указанных новых технологий в хирургическую практику, но и дальнейший научный поиск в этом направлении.

Для снижения послеоперационных ГСО необходима профилактика как экзогенного, так и эндогенного инфицирования с учетом факторов риска, не только связанных с окружающей средой, характером операции, ее длительностью и квалификацией хирурга, но и состоянием больного.

Установлено значение нарушения иммунобиологической реактивности пациента в возникновении послеоперационных гнойных осложнений и проявление у больных в той или иной степени выраженности вторичного иммунодефицита вследствие операционной травмы, наркоза, стресса. Общепризнанна важность использования иммуностимуляторов в предупреждении и лечении (включение в комплексную терапию) гнойно-септических осложнений в хирургии. Выявлена способность иммунокорректоров снижать число ГСО, их тяжесть, а также летальность. Важным свойством иммуностимуляторов является повышение ими эффективности антибиотикотерапии.

Выбор иммунокорректора должен основываться, исходя из его механизма иммуностимуляции, на характере нарушения иммунитета. Для предупреждения и лечения ГСО иммунокорректор должен стимулировать прежде всего фагоцитоз и Т-систему иммунитета, которая, как правило, страдает в послеоперационном периоде и особенно при возникновении данных осложнений. Предпочтение должно быть отдано малотоксичным иммунокорректорам, способным одновременно стимулировать регенерацию, оказывать противовоспалительное и антитоксическое действие, какими являются метилурацил, оксиметилурацил, полиоксидоний, глутоксим.

Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, иммунокоррекция, новые медицинские технологии как бы рационально они не использовались, не могут решить проблемы профилактики ГСИ в хирургии. Безусловно, ни один из вышеизложенных методов профилактики не может считаться панацеей. Только комплекс организационных, гигиенических, противоэпидемических, дезинфекционно-стерилизационных и лечебных мероприятий позволит снизить число гнойно-септических заболеваний.

Необходимым условием успешной профилактики, диагностики и лечения госпитальных инфекций является тесное сотрудничество между клиницистом, эпидемиологом, гигиенистом, клиническим фармакологом и клиническим микробиологом.

Вопросы для самоконтроля студентов

1. Определить понятия бактериемия и сепсис.

2. Когда правомочно поставить диагноз: «первичный сепсис»?

3. Назовите основные условия развития гнойно-септического состояния?

4. Основные клинические проявления сепсиса?

5. Назовите основные звенья патогенеза септического шока?

6. Дать определение «полиорганная недостаточность»

7. Критерии оценки ССС и ЦНС.

8. Что включает в себя «хирургическое лечение сепсиса»?

9. Основные направления лечения сепсиса.

10. Каковы критерии подбора антибактериальной терапии?

11. Основные мероприятия направленные на профилактику гнойно-септических осложнений в хирургии?