Хроническая обструктивная болезнь легких

Болезни органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхов. XOБЛ является комбинацией воспалительного поражения бронхиального дерева (хронический обструктивный бронхит) и эмфизе мы и, как правило, осложняется дыхательной недостаточностью и гипертензией в малом круге кровообращения, хроническим легочным сердцем.

Под влиянием различных патогенных факторов (пыль, газы, резкие перепады температуры окружающей среды и др.) развивают мукоцилиарная недостаточность, снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита, что способствует развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса. В зоне воспаления нарушается баланс протеолитических ферментов и их ингибиторов в сторону преобладания активности первых, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом хронического обструктивного бронхита, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

В процессе прогрессирования хронического обструктивного бронхита постепенно утрачивается обратимый компонент обструкции бронхов, который состоит из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизистой. На первый план начинает выступать необратимый компонент обструкции бронхов - эмфизема и перибронхиальный фиброз. При полной утрате обратимого компонента заболевание переходит в ХОБЛ - терминальную стадию хронического обструктивного бронхита.

Обострение ХОБЛ обычно носит сезонный характер, возникая в холодное и сырое время года и продолжаясь в среднем 3-4 недели.

Обострение ХОБЛ проявляется цианозом, увеличением одышки (при физической нагрузке и переходе из тепла в холод), отделением небольшого количества мокроты после приступообразного мучительного кашля, удлинением фазы выдоха и возникновением свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе.

В крови даже в период обострения заболевания изменения могут отсутствовать. Иногда определяются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение СОЭ.

Рентгенологические симптомы у большинства больных длительное время не выявляются. У некоторых больных рентгенограммы показывают диффузное, неравномерное усиление и деформацию, а также изменение контуров легочного рисунка вследствие сетчатого перибронхиального пневмосклероза, при эмфиземе - повышение прозрачности легочных полей.

Бронхоскопически определяются эндобронхиальные признаки воспалительного процесса и оценивается их выраженность, формы эндобронхитов - гипертрофический, гнойный, атрофический, фибринозно-язвенный, геморрагический, изменения конфигурации и уменьшение просветов бронхов, трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия.

Обструктивный характер ХОБЛ подтверждается данными функ­ционального исследования.

ХОБЛ классифицируют по степеням тяжести - легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени тяжести ХОБЛ у больных имеется непостоянный кашель, одышка лишь при интенсивной физической нагрузке или отсутствует. ОФВ более 70 % должных величин. Объемные показатели нормальные.

Средняя тяжесть ХОБЛ характеризуется постоянным кашлем, наиболее выраженным по утрам. Мокрота скудная. Одышка при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы. ОФВ - 50- 69 % должных величин. Увеличение остаточной емкости легких.

Транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки). ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца.

Больные с тяжелой ХОБЛ кашляют постоянно. Отмечается одышка в покое, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Имеются дистанционные хрипы, признаки правожелудочковой недостаточности.

ОФВ_: менее 50 % должных величин. Гипоксия, гиперкапния, ЭКГ - признаки легочного сердца. Утомление дыхательной мускулатуры, эритроцитоз.

У пожилых и старых больных в обострении ХОБЛ основное значение имеет инфекция. Это рецидивирующий трахеобронхит, очаги инфекции в ЛОР-органах. Способствующими факторами являются изменения грудной клетки возрастного и патологического характера, ограничивающие дыхательные движения, снижающие дренажную функцию за счет малой эффективности кашлевого толч­ка и атрофии мерцательного эпителия, застой в малом круге при недостаточности кровообращения. Существенное значение имеет снижение противоинфекционной защиты, в частности уменьшение количества секреторного иммуноглобулина А.

У пожилых и старых людей ХОБЛ протекает в начальном пери­оде заболевания нередко бессимптомно, и лишь в поздней стадии клиническая картина становится разнообразной. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых и при некоторых заболеваниях ЦНС (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или вообще отсутствовать. Интоксикационный синдром (снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры тела, потливость) выражен незначительно даже во время обостре­ния заболевания. Нередко выражены сонливость, головная боль, нарушения психики.

В ряде случаев в клинической картине на первый план выходит декомпенсация сопутствующей патологии, что служит причиной запоздалого распознавания и, следовательно, несвоевременного лечения обострений ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ. Неотъемлемой частью лечебной программы является отказ от вредных привычек (курения), устранение действия других провоцирующих факторов. Комплексная медикаментозная терапия ХОБЛ направлена на улучшение бронхиальной проходимости. Она включает применение бронходилататоров, назначение мукорегуляторной терапии, коррекцию дыхательной недостаточности, лечение инфекционных осложнений, бронхоальвеолярный лаваж.

Базисной терапией ХОБЛ является применение бронходилататоров: холинолитиков, агонистов В-адренорецепторов и метилксантинов.

Выбор препарата и объем лечения зависят от тяжести заболевания. Каждому больному ХОБЛ следует рекомендовать длительный прием ингаляционного холинолитика - ипратропиума бромид (атровент). Без применения ипратропиума бромида лечение ХОБЛ считается неполным и малоэффективным. В отличие от бронхиальной астмы, где холинолитики играют второстепенную роль, при ХОБЛ это - препараты первого ряда.

В случае недостаточной эффективности ипратропиума бромида дополнительно назначают ингаляционные антагонисты В-адренорецепторов (сальбутамол, беротек и др.) При слабой эффективности такого сочетания применяют метилксантины, чаще пролонгированного действия, в невысоких дозах (теофиллин, теопек, теотард и др.).

Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды эффектив­ны только у 25 % больных ХОБЛ.

При нарушении выделения мокроты применяют муколитики и (или) мукорегуляторы. Наиболее эффективны амброксол (лазолван), ацетилцистеин.

Антибактериальную терапию при ХОБЛ проводят не всем больным. Она показана пациентам с признаками бронхиальной инфекции (повышение температуры тела, плохое или ухудшающееся общее состояние больного, увеличение отделения гнойной мокроты, усиление хрипов, повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови, количества лейкоцитов или слабый ответ на другую терапию). Обычно назначают амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней или макролиды, доксициклин по 150 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней; при обострении бронхита у боль­ных ХОБЛ I—II степени тяжести рекомендуют амоксициллин в сочетании с клавулоновой кислотой (амоксиклав, аугментин) и цефалоспорины I—II поколения. При неэффективности вышеперечисленных антибиотиков, а также больным ХОБЛ II-III степени тяжести назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Бронхиальный дренаж у больных с ХОБЛ можно улучшать с помощью лечебных бронхоскопий (2-4 процедуры с интервалом в 3-7 дней) с интратрахеальным введением лекарств (антибиотиков, муколитических препаратов и др.).

Для купирования бронхоспастического компонента назначают электрическое поле УВЧ с последующим электрофорезом платифиллина (0, 1 %-ный раствор), эуфиллина (5 %-ный раствор). Для улучшения отхождения мокроты применяют йод-электрофорез (5 %-ный раствор) с индуктотермией.

Не утратило своего значения применение различных отвлекающих средств (горчичников, банок, теплых ножных ванн и т. д.). При стихании явлений обострения заболевания, обычно с 4-6-го дня от начала заболевания, назначают физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УФО, токи УВЧ, электрофорез новокаина, хлорида кальция на грудную клетку).

Для улучшения бронхиальной проходимости и восстановления дренажной функции бронхов назначают массаж грудной клетки и лечебную физкультуру, включая постуральный (позиционный) дренаж. Позиционный дренаж - это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Его выполняют

2 раза в день после предварительного приема бронходилататоров и отхаркивающих средств, а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести к кашлевым рефлексогенным зонам. Основным методом ЛФК у больных ХОБЛ является лечебная «экспираторная» гимнастика. В комплексе «экспираторной» гимнастики используются динамические дыхательные упражнения, акцентированные на выдохе.

Больному рекомендуют делать короткий вдох и длительный выдох. Причем в дыхании должны участвовать мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Если эти мышцы тренированы, усиливается выдох. Одно из наиболее обиходных упражнений: вдох через нос, во время медленного выдоха через рот больной произносит как можно дольше одну из следующих букв: С, 3, Ш, Ж, И или У. Это упражнение повторяется 4-5 раз с паузами в одну-две минуты.

Назначают также массаж грудной клетки, аэротерапию - прогулки на свежем воздухе с постепенным удлинением маршрута. Показаны курсы оксигенотерапии, которые позволяют уменьшить гипоксемию и способствуют снижению давления в легочной артерии. Санаторно-курортное лечение при ХОБЛ проводят в теплое сухое время года на климатических курортах Южного берега Крыма, среднегорья (Кисловодск, Теберда) или в местных санаториях (Бобруйск, Нарочь).

Основу проводимых реабилитационных мероприятий составляют образовательные программы, избавление от никотиновой зависимости, кинезотерапия, физиотерапия, лечебное питание, массаж и позиционная терапия, спелеолечение, а также мероприятия социально-трудовой реабилитации.

Образовательные программы предполагают занятия в «Школах больного» по программе, охватывающей вопросы:

• предрасположенность к ХОБЛ, значение вредных привычек;

• проявления ХОБЛ;

• лечение ХОБЛ, основные группы препаратов, методы их приме­нения;

• реабилитация при ХОБЛ.

Для избавления от никотиновой зависимости используются иглорефлексотерапия, фармакологические препараты и др. В насто­ящее время для избавления от никотиновой зависимости назначают антидепрессант зибан. Этот препарат не содержит никотин (в отличие от других подобных средств), оказывает влияние на дофаминергические и норадренергические структуры, ответственные за формирование никотиновой зависимости и синдром отмены. Тактика назначения препарата следующая:

• совместно с пациентом определяют дату отказа от курения и назначают препарат за 14 дней до этой даты;

• начальная дозировка в течение 3—4 дней составляет 150 мг в день по утрам;

• обычная доза препарата составляет 300 мг в день (две таблетки утром и днем с интервалом в приеме не менее 8 часов) на протяжении 7-12 недель.

Кинезотерапия - обязательный компонент реабилитации пациентов с ХОБЛ. Используют традиционную ЛФК с преобладанием статических и динамических упражнений на фоне общетонизирующих. При наличии гнойного бронхита включаются дренажные упражнения.

Лечебную гимнастику больным эмфиземой легких и пневмосклерозом назначают с учетом клинического течения болезни. Обычно используют упражнения на расслабление мышц, статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения, увеличивающие подвижность диафрагмы, грудной клетки и позвоночника, общеукрепляющие упражнения. Применяют также наиболее простые приемы массажа.

Больным ХОБЛ рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, фруктовые и овощные соки, дрожжевые напитки.

При ХОБЛ с отделением большого количества мокроты происходят потери белка, а при декомпенсированном легочном сердце отмечается повышенная потеря альбумина из сосудистого русла в просвет кишечника. Этим группам больных показана обогащенная белком диета, а также переливание внутривенно капельно альбумина и препаратов аминокислот (полиамин, нефрамин, альвезин). При декомпенсированном легочном сердце назначается диета с ограничением калорий, соли и жидкости и с повышенным содержанием калия.

Массаж грудной клетки и рук способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Проводится классический, сегментарный и точечный массаж в течение 10-12 дней.

Спелеотерапия - использование в лечебных целях факторов пещер и горных выработок. Основным фактором, определяющим специфику подземной среды спелеолечебниц, является присутствие в воздушной среде соляного аэрозоля, состав которого в значительной мере идентичен составу горных пород, а также низкая микробная обсемененность воздушной среды. В Беларуси в г. Солигорске открыта республиканская больница спелеолечения с подземным спелеостационаром и наземным реабилитационно-санаторным комплексом на 120 коек.

В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение объема трудовой реабилитации врачами экспертами-реабилитологами, составление индивидуальной программы реабилитации для инвалидов, своевременное рациональное трудоустройство.