Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (БА)- это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей (преимущественно бронхов) с их обратимой обструкцией

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей (преимущественно бронхов) с их обратимой обструкцией, проявляющееся приступами удушья или астматическим статусом. Заболеваемость БА составяет около 1 % всего взрослого населения, а в наиболее развитых странах - 7-8 %.

В настоящее время вследствие аллергизации населения и значительного увеличения числа лиц пожилого и старческого возраста отмечается рост случаев поздней БА, возникшей после 40 лет. По своему характеру эта БА отличается тяжестью и атипичностью течения.

В основе БА могут быть различные специфические (иммунологические) и (или) неспецифические (неиммунологические), врожденные или приобретенные патогенетические механизмы.

Среди факторов риска формирования астмы у пожилых людей ведущую роль играют неаллергические механизмы - персистирующая бронхолегочная инфекция, физическая нагрузка, факторы внешней среды, нерациональная терапия бронхолитиками и глюкокортикоидами, а также эмоциональный стресс.

Клиника. Клиническая картина БА разнообразна: от редких слабовыраженных проявлений до длительных и мучительных приступов удушья. Центральное место в клинической картине БА занимают астматические приступы. Они наступают обычно ночью, часто неожиданно, иногда после неясных предвестников в виде ощущения стеснения в груди, затрудненного дыхания.

В начале заболевания приступы удушья большей частью короткие - от нескольких минут до получаса; в дальнейшем они становятся более продолжительными, упорными, затягиваясь на целые сутки и переходя иногда в астматический статус.

Наиболее часто во время приступа (обычно к концу) с кашлем выделяется небольшое количество слизистой, тягучей мокроты. В ее сероватых комочках иногда удается рассмотреть спирально закрученные завитки слизи (спирали Куршманна) и слепки мелких бронхов.

Выделяют следующие основные формы БА: аллергическую (экзогенную, атопическую), неаллергическую (эндогенную) и смешанную. В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IGE. Эта форма чаще возникает у людей с аллергией, начинается в детском возрасте. При неаллергической БА отсутствует сенсибилизация к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, а болезнь возникает, как правило, после респираторной вирусной инфекции. В группу смешанной БА относят больных, у которых болезнь имеет черты аллергической и неаллергической БА.

При всех формах БА различают четыре степени тяжести: легкая эпизодическая (интермиттирующая), легкая персистирующая, средней тяжести и тяжелая. При легком эпизодическом течении БА обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные - реже 2 раз в месяц, купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном периоде признаков бронхоспазма нет, функция дыхания в пределах нормы: ОФВ_1, ПСВ > 80 %, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) - 15-20 %. В большин­стве случаев это аллергическая (атопическая) БА.

При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы - чаще 2 раз в месяц, обострения заболевания (при­ступы) могут нарушать активность и сон; ПСВ - более 80 %, суточная изменчивость - 20-30 %.

При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы - чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; необходим ежедневный прием агонистов короткого действия; ОФЕ и ПСВ в пределах 80-60 %, суточные колебания ПСВ - более 30 %.

Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптома­ми в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ и ПСВ - менее 60 %, суточные колебания - более 30 %.

У больных БА возможны различные осложнения:

1) легочные осложнения - астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий;

2) внелегочные осложнения - хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.;

3) осложнения лечения БА - стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

В пожилом и старческом возрасте астме свойственна полиморбидность - с возрастом нарастает как частота сопутствующих астме заболеваний, так и максимум их сочетаний. Нередко поздняя астма сочетается с ХОБЛ, заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Характерно раннее формирование гормонозависимости.

Течение БА нестабильное, отмечаются частые затяжные обострения бронхолегочной инфекции, сопутствующий хронический бронхит и высокая степень метеозависимости. Быстро прогрессируют дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, которые значительно ухудшают прогноз и приводят к инвалидизации больных. В клинической картине на первый план выступает не приступ удушья, а его эквиваленты - кашель и одышка.

Диагноз БА устанавливается на основании анамнеза, клинико­лабораторных данных, физикального обследования, изучения пока­зателей функции внешнего дыхания, оценки аллергического статуса, а также в случае необходимости - бронхологических и рентгенологических методов исследования.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб (при аллергической астме) и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при аллергической астме); определение активности воспалительного процесса (при неаллергической астме).

Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ_г ФЖЕЛ, а также ПСВ. Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ(более 12 %) и ПСВ (более 15 %) после ингаляции В-агонистов короткого действия; 2) пикфлоуметрия - суточная изменчивость в зависимости от тяжести заболева­ния составляет более 15 %.

Лечение. Общая программа лечения больного БА должна включать в себя следующие основные разделы:

1) образовательную про­грамму больного;

2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни;

3)исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними;

4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения;

5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию приступа удушья и (или) астматического статуса;

6) диспансерное наблюдение.

Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: больной овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течение болезни позволяют своевременно обратиться к врачу. Успешное лечение больных БА во многом зависит от своевременного устранения контакта с аллергенами или снижения их влияния. Элиминация аллергена достаточно эффективна в контроле над степенью тяжести болезни.

Основной принцип медикаментозного лечения БА - назначение базисной (противовоспалительной) терапии и симптоматических средств с бронхорасширяющим эффектом; выбор лекарственных препаратов зависит от степени тяжести болезни. Назначение медикаментов производится в виде пяти ступеней: первые четыре отражают степень тяжести клинических проявлений БА, а пятая ступень - снижение поддерживающих доз противоастматических препаратов после 3-месячной стабильной ремиссии БА. Если течение БА ухудшается, то интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), а если БА хорошо поддается лечению - интенсивность терапии уменьшается (ступень вниз). Наименьшая тяжесть течения БА представлена в ступени 1, наибольшая - в ступени 4.

Для лечения на длительный срок назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК) (беклометазон дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокарт и др.); нестероидные противовоспалительные препараты (натрия кромогликат и недокромил) - эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом); агонисты В₂-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллины пролонгированного действия; антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в агонистах В₂-адренорецепторов короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой; системные кортикостероиды.

Для оказания экстренной помощи используются: агонисты В2-адрснорсцепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тёрбуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); кортикостероиды системного действия (преднизолон и др.), теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Ступень 1. Рекомендуется назначать бронходилататоры по потребности. Ингаляции агонистов В₂-адренорецепторов короткого действия по потребности (но не более 1 раза в день ежедневно). Альтернативным является назначение ингаляций М-холиноблокаторов, препаратов теофиллина короткого действия или пролонгиро­ванного В₂-адреностимулятора.

Ступень 2. Базисная терапия: назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (беклометазон 200-500 мкг, будесонид 100-250 мкг, флутиказона пропионат 100-200 мкг) в 1-2 приема. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина, кромонов, блокаторов лейкотриеновых рецепторов. Однако их эффективность уступает ИГК. Ингаляции агонистов В-адренорецепторов короткого действия по потребности, не превышая 3-4 ингаляций в день.

Для достижения стойкой ремиссии БА в начале терапии, а так­же в период обострения иногда используют высокие дозы ИГК (до 750-800 мкг/сут.) и даже мегадозы.

Ступень 3. Больные нуждаются в ежедневном приеме ИГК: беклометазона дипропионат или будесонид в дозе 800-1600 мкг/сут. либо флутиказон в дозе 400-1000 мкг/сут., а в отдельных случаях мегадозы до 2000 мкг/сут. или ИГК в стандартной дозе в сочетании с агонистами В2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или пациентам старше 18 лет формотерол по 12 мкг 2 раза в день, сальтос по 7, 23 мг 2 раза в день) либо пролонгированным препаратом теофиллина. Ингаляционная терапия разбивается на 2 приема.

Ингаляции агонистов В2-адренорецепторов короткого действия - по потребности, но не более 3—4 раз в день.

Ступень 4. Больные нуждаются в сложной комбинированной терапии. ИГК назначают в высоких дозах (бекламетазон более 1000 мкг, будесонид более 800 мкг, флутиказона пропионат более 500 мкг в сутки) в сочетании с пролонгированными агонистами В₂-адренорецепторов. Суточная доза разбивается на 2 приема, однако ИГК можно ингалировать 4 раза в сутки, что более эффективно, чем 2 раза в сутки.

Во время ремиссии БА большое внимание должно быть обращено на гипоаллергенную диету, лечебную физкультуру, плавание, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение (южный берег Крыма, Кисловодск, высокогорные районы Приэльбрусья и др.).