Пояснювальна записка. Потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

Потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

13 квітня 2010 року о 9 год 25 хв

з електрозварником ручного зварювання Недбайлом Олегом Івановичем

(або)________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

Осипов Іван Леонідович – майстер дільниці виготовлення ліків цеху № 1 м.

(прізвище, ім`я та по батькові особи, що дає пояснення, її професія (посада), місце роботи місце проживання)

Київ, вул. Яблунева, 5, кв. 4

Наприкінці зміни 12 квітня 2010 року я побачив, що на трубопроводі автоклава з`явилася тріщина, що мало привести до витоку рідини, яка перероблялася в автоклаві. Я дав завдання працівнику дільниці Сергієнко А.А. спорожнити автоклав, щоб наступного дня можна було провести зварювальні роботи. Вранці 13 квітня 2010 року я доручив електрозварнику ручного зварювання Недбайлу О.І. підготуватися до проведення зварюваних робіт і почав оформлювати наряд-допуск на виконання тимчасових вогневих робіт. Але я не встиг оглянути місце виконання робіт і оформити наряд- допуск, тому що мені повідомили, що сталася пожежа і постраждав електрозварник ручного зварювання Недбайло О. І.

Повторний інструктаж з охорони праці при виконанні вогневих робіт я проводив з Недбайлом О.І. 10 березня 2010 року, про що свідчить запис у журналі реєстрації інструктажів з питань охорони праці на робочому місці.

13.04.2010 Осипов І.Л. Осипов

Пояснювальна записка (керівника робіт)

комісії з розслідування нещасного випадку,

що стався «___» _________________200__ року о _____ годині ____хв

з___________________________________________________________

(професія чи посада потерпілого)

____________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

____________________________________________________________

(місце події, найменування підприємства)

від ____________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення, його посада,

___________________________________________________________

місце роботи, рік народження)

____________________________________________________________

(стаж роботи на цьому підприємстві (за професією))

____________________________________________________________

(домашня адреса)

Питання:

1. Яке завдання виконував підлеглий на момент нещасного випадку, чи був він проінструктований і коли?

2. Коли ви одержали інформацію про нещасний випадок, що Ви бачили стосовно події, які дії виконали? Коли повідомили про випадок службу охорони праці?

3. Яка Ваша думка про обставини та причини події?

4. Кого Ви вважаєте можливим винуватцем події?

5. Які, на Вашу думку, необхідно виконати заходи щодо запобігання подібним подіям у майбутньому?

6. Які заходи виконали із забезпечення недоторканості місця пригоди

(якщо прийнятно)?

________________________________________________________________________________________________________________________

Пояснювальна записка /необхідне підкреслити/

а) записана з моїх слів правильно і прочитана мною;

б) написана мною власноручно

«____» _____________200__ р. ____________/ _________________/

(підпис) (розшифрування підпису)

Пояснення (записав) одержав «____» _____________200__р.

____________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові) (підпис)