Гипертоническая болезнь

Сестринский диагноз: боли и перебои в области сердца; сердцебиение головная боль; шум в голове, шум в ушах; головокружение; снижение о остроты зрения; мелькание «пятен», «кругов»,, «мушек» перед глазами; одышка; отеки; акроцианоз, нарушение сна; раздражитель- тревожные состояния.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевреи енное выполнение назначений врача; правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы и величины суточного диуреза; подготовку больных к обследованию(анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, УЗИ и др.); проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о влиянии курения приема алкоголя на повышение АД, о значении систематического приема сердечных средств, о значений диеты с ограничением житдкости и соли для профилактики осложнений гипертонической болезни; обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического криза оказанию доврачебной помощи при гипертоническом кризе, методом расслабления для снятия чувства тревоги, напряженности. В начале заболевания в основе лечения лежат нелекарственные методы воздействия, создание оптимальных условий труда и отдыха, прием успокаивающих средств (микстура Бехтерева, препараты валерианы транквилизаторов — тазепама, феназепама, седуксена, реланиум которые улучшают и нормализуют сон. Прием барбитуратов при гипертонической болезни не рекомендуется из-за быстрого привыкания и побочных эффектов.

Нелекарственные методы коррекции факторов риска. Целесообразно планировать и проводить индивидуальные оздоровительные мероприятия. Нужно объяснить пациенту механизм влияния факторов риска на формирование АГ и что пациент может предпринять, чтобы уменьшить их влияния.

Уменьшение потребления поваренной соли. Питание пересоленной пищей является вредной привычкой и от нее необходимо избавиться.

Увеличение в рационе доли свежих овощей, фруктов и других растительных продуктов, уменьшение потребления животных продуктов способствует тому, что соотношение натрий/калий сдвигается в сторону калия. Физиологическая норма суточного потребления натрия составляет до 2 г (88 ммоль/сут), что соответствует до 5 г поваренной соли (1 чайная ложка).

Снижение избыточной массы тела. На основании анализа многих исследований установлено, что потеря лишних килограммов веса тела приводит к снижению повышенного АД. С этой целью необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения и повысить физическую активность.

Уменьшение употребления алкоголя. Существует зависимость между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ. Алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств, оказывает прямое токсическое влияние на сердечную мышцу и ускоряет развитие хронической сердечной недостаточности.

Увеличение физической активности. Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительности, на-пример, быстрая ходьба пешком, бег, плавание в течение 30—60 мин 3—4 раза в неделю). Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать повышение АД.

Прекращение курения. Отрицательное действие никотина связано с тем, что он парализует периферические центры вегетативной нервной системы, вызывает резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствует выбросу в кровь катехоламинов.

Психотерапия. Пациентов с АГ надо обучать рациональному решению бытовых неурядиц, правильному поведению в конфликтных ситуациях и их профилактике. Надо научить регулировать негативные процессы в организме сознательно, силой воли, психологически грамотно общаться с коллегами, друзьями, сослуживцами, знакомыми, родственниками.

Фитотерапия. Пациентам с АГ можно рекомендовать пустырник (трава), боярышник колючий (цветы), донник лекарственный (трава), рябину черноплодную, мяту перечную (лист), марьин корень (пион уклоняющийся). Полезны лечебные ванны с настойками пустырника и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: сушеница болотная, душица, почки березы, цветы липы, шалфей, чабрец, шишки хмеля (по 5 г каждого ингредиента на ванну), которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.

ЛФК. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в нем интенсивность физических нагрузок, самочувствие, АД и частоту сердечных сокращений в минуту. Предельно допустимым можно считать пульс 140—160 в минуту. При плохой переносимости нагрузок необходима помощь врача для их коррекции.

Категории риска определяют тактику ухода медицинской сестры за больными АГ..

При высоком или очень высоком риске по назначению врача она обеспечивает немедикаментозное лечение и фармакотерапию одновременно. Точно такой же подход к лечению пациентов с высоким нормальным АД и наличием у них сердечной и/или почечной недостаточности, сахарного диабета.

При среднем риске — проводится наблюдение за динамикой АД и нелекарственное воздействие в течение 3—6 месяцев. Если в течение этого времени: АДС > 140 мм рт. ст. или АДд > 90 мм рт. ст., то продолжаются нелекарственные воздействия и начинается под руководством врача фармакотерапия; если АДС < 140 мм рт. ст. или АД д < 90 мм рт. ст. — наблюдение продолжается.

При низком риске в течение 6—12 месяцев проводится по назначению врача коррекция факторов риска нелекарственными методами. Если в течение этого времени: АДС> 150 мм рт. ст. или АДд > 95 мм рт. ст., то проводится фармакотерапия; если АДС < 150 мм рт. ст. или АДд < 95 мм рт. ст. — продолжаются наблюдение и нелекарственные воздействия.

Антигипертензивная фармакотерапия. В настоящее время принят индивидуальный подход к лечению больных АГ. Ограничиваться изменением образа жизни допустимо лишь лицам с АД менее 160/100 мм рт. ст., у которых нет поражений органов-мишеней, сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета. Во всех других случаях рекомендуется прием антигипертензивных лекарственных препаратов в сочетании с изменением образа жизни.

Все антигипертензивные препараты в настоящее время делятся на два ряда. К первому ряду относятся: -

1) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.). Являются одними из наиболее ценных анти гипертензивных препаратов. Их отличает низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность;

2) бета-адреноблокаторы (атенолол, пиндолол, пропранолол, метопролол и др.). Эффективные, безопасные и относительно недорогие антигипертензивные средства. Абсолютными противопоказаниями применения бета-блокаторов являются: обструктивные заболевания легких, заболевания периферических сосудов, нарушения сердечной проводимости (блокады);

3) антагонисты кальция (нифедипин-ретард, лацидипин, адалатретард, амлодипин и др.). Являются эффективными и хорошо переносимыми анти гипертензивными препаратами. Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов. Прием верапамила часто приводит к задержке стула;

4) ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Являются безопасными и эффективными антигипертензивными средствами, которые рекомендуются при неосложненной АГ и сочетании АГ с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, диабетической нефропатией. Побочные эффекты ИАПФ: непродуктивный мучительный кашель; ангионевротический отек; нейтропения; нарушение вкуса; гиперкалиемия, артериальная гипотония (обморок, коллапс). Чтобы уменьшить риск эффекта артериальной гипотонии, надо прекратить прием диуретика или другого антигипертензивного препарата за несколько дней до приема ингибитора АПФ. Противопоказания для приема ИАПФ: беременность, тяжелый стеноз устья аорты или митральный стеноз, констриктивный перикардит, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, нейтропения, лекарственная аллергия;

5) альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Безопасно и эффективно снижают тяжелую АГ и являются средствами выбора при лечении пациентов с гипертрофией предстательной железы. В настоящее время празозин применяют при истинной рефрактерной АГ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Для доксазозина характерно медленное начало и длительно сохраняющееся гипотензивное действие, что уменьшает риск развития «эффекта первой дозы»;

6) блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан) — новая группа высоко эффективных антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности ренин-ангиотензиновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов I типа для ангиотензина II в стенке артерий. Они обладают пролонгированным гипотензивным действием (24 ч).

К антигипертензивных препаратам второго ряда (резерва) относят: миотропные вазодилататоры (миноксидил, гидралазин), которые находят ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды (отеки); стимуляторы имидазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилме нидин), оказывают стойкий гипотензивный эффект без выраженных побочных явлений; альфа-агонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) обладают коротким гипотензивным эффектом (4—6 ч), что малопригодно для длительного лечения АГ. При лечении клофелином часто возникают побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, что исключает его прием водителями транспорта. Препарат не совместим с приемом алкоголя и седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы — синдром отмены с развитием гипертонического криза; постганглионарные нейронные ингибиторы (резерпин, раунатин и др.) сочетают гипотензивный эффект с седативным действием. Однако их применение сопровождается множественными побочными эффектами: брадикардия, вазомоторный ринит, обострение стенокардии и др.; ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин, триамтерен) являются артериоло-венулодилата-торами быстрого действия. Применяют ганглиоблокаторы только для неотложной помощи больным, находящимся на строгом постельном режиме из-за опасности развития ортостатического коллапса.

АГ требует постоянного лечения нелекарственными методами и индивидуально подобранными препаратами. Курсовое, прерывистое лечение недопустимо.

Гипертонический криз. По современным представлениям гипертонический криз — это внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующих немедленного медикаментозного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональные перегрузки, эксцессы (избыточное потребление соленой пищи, жидкости, алкоголя).

Клинические критерии гипертонического криза: 1) острое, внезапное начало, индивидуально высокое АД; 2) симптомы кардиальные — одышка, боли и перебои в области сердца, сердцебиение; 3) симптомы церебральные — головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах, преходящая слепота; 4) симптомы нейровегетативные — озноб,, дрожь, потливость, чувство жара, страх смерти, «проваливание» и т. п.

Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 ч не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2—6 ч необходимо снизить АД до 160/100 мм рт. ст. Пациента необходимо уложить, уверенными действиями и мягким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мышцы. При болях в сердце дать 25—30 капель валокордина, зарегистрировать ЭКГ. Парентерально вводятся короткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин) в адекватной дозе и кратности. При внутривенном введении препаратов необходимо тщательно следить за динамикой АД. Снижение АД должно происходить постепенно, чтобы не нарушились ауторегуляция и перфузионное давление крови в сосудах жизненно важных органов, особенно в головном мозге. При невозможности внутривенного введения препарат вводится внутримышечно.

При невозможности парентерального введения, препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измельчить другим путем.

При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина, нифедипина, каптоприла) препарат принимается повторно через час.

После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находится под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД в положении лежа, чтобы избежать развития ортостатической гипотензии. Если криз купирован клонидином, то продолжается его прием в дозе 0, 4 мг/сут в течение 1—2 дней. В дальнейшем больной переводится на соответствующую плановую антигипертен зивную терапию.