Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Дифференциальная диагностика
|
|
Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ – исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Наиболее частые симптомы ХОБЛ – хронический кашель и одышка, являются неспецифичными и встречаются при довольно многих заболеваниях. Бронхиальная астма – наиболее частое заболевание, с которым приходится проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ. При классической клинической картине БА и ХОБЛ проведение дифференциальной диагностики между этими заболеваниями не должно вызывать затруднений (табл. 13). Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов оценки обратимости бронхиальной обструкции и, в ряде случаев, ответа на бронхолитическую и кортикостероидную терапию. До 25% пациентов с ХОБЛ могут иметь и БА, в таких случаях проводимое лечение обычно соответствует противоастматической терапии.
Часто дифференциальная диагностика проводится с интерстициальными поражениями легких (например, с идиопатическим легочным фиброзом), для которых характерна прогрессирующая одышка и малопродуктивный кашель. Для пациентов с интерстициальными заболеваниями легких характерны рестриктивные нарушения, гипоксемия у таких пациентов сопровождается гипокапнией. При клиническом подозрении интерстициальные заболевания легких исключаются при проведении рентгенологических исследований (интерстициальная инфильтрация легочной ткани по типу “матового стекла”, перестройка легочного рисунка по типу “сотового” легкого), анализа бронхо-альвеолярного лаважа и биопсии легких.
Для пациентов с застойной левожелудочковой сердечной недостаточностью характерны положение ортопноэ, влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации; рестриктивные, а не обструктивные нарушения спирограммы; по данным ЭхоКГ – снижение фракции выброса левого желудочка, дилатация левых отделов сердца; на рентгенограмме – застойные изменения, выраженные в нижних отделах легких; повышение уровня натрий-уретического пептида. Необходимо отметить, что признаки левожелудочковой сердечной недостаточности могут выявляться у пациентов с ХОБЛ, поскольку в этой группе пациентов часто встречается и ИБС и артериальная гипертензия.
Таблица 13. Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы
| Признаки | ХОБЛ | БА |
| Возраст начала заболевания | Средний | Чаще детский и молодой, но БА может начаться и в среднем и пожилом возрасте |
| Факторы риска | Длительный стаж курения и/или воздействия профессиональных факторов риска | Часто, но не всегда, выявляется воздействие факторов риска аллергенной природы |
| Течение заболевания | Симптомы медленно прогрессируют | Симптомы варьируют ото дня ко дню. |
| Кашель | Чаще продуктивный, по утрам, мало беспокоящий пациента | Приступообразный, мучительный, прекращается после уменьшения бронхоспазма |
| Одышка | Длительное время только при физической нагрузке, медленно прогрессирующая, постоянная | Приступообразная, эффективно купируется бронхолитиками |
| Появление симптомов в ночные и ранние утренние часы | Не характерно | Характерно |
| Аллергические заболевания | Не характерны | Часто, не всегда, выявляется аллергический ринит, конъюктивит, экзема |
| Семейный анамнез по БА | Не отягощен | Семейная БА в анамнезе (но не обязательно) |
| Бронхиальная обструкция | В основном необратимая | Обратимая |
| Суточная вариабельность ПСВ | < 10% | > 10% в течение одних суток, > 20% при измерении в разные дни |
| Бронхолитический тест | Отрицательный | Положительный Прирост ОФВ1 более 200 мл или более 12% от исходного |
| Ответ на бронхолитики | Незначительный | Пациенты отмечают высокую эффективность бронхолитиков |
| Эффективность глюкокортиокстероидов | Низкая вне обострения | Высокая |
При бронхоэктазах наблюдается продуктивный кашель с большим количеством гнойной мокроты (более 40 мл), частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые разнокалиберные сухие и влажные хрипы при аускультации, на КТ выявляется расширение бронхов и уплотнение их стенок.
При проведении дифференциального диагноза с туберкулезом легких необходимо учитывать высокую распространенность туберкулеза в регионе, начало туберкулеза в любом возрасте, микробиологические исследования мокроты, при рентгенографии грудной клетки выявляется легочный инфильтрат или очаговые поражения.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА [2]
Нозология – хроническая обструктивная болезнь легких.
Тяжесть течения (стадия болезни): Легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайнетяжелое течение (стадия IV).
Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная.
Фаза течения: обострение (указать тяжесть обострения) или стабильное течение. Частыми считаются обострения 3 и более в год.
Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, бронхоэктазы с указанием локализации, легочное сердце, степень сердечной недостаточности.
Указывается степень одышки (0-4) по шкале MRC (табл. 14), и индекс курящего человека (пачка/лет).
Таблица 14. Шкала тяжести одышки (Medical Research Council Dyspnea Scale)
| Степень | Тяжесть | Критерии |
| Нет одышки | Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки | |
| Легкая | Одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение | |
| Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с лицами того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности | |
| Тяжелая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности | |
| Очень тяжелая | Одышка делает невозможным выход за пределы дома или появляется при одевании и раздевании |