Клинические формы ХОБЛ

Ранее придавалось большое значение клиническим вариантам течения ХОБЛ: преобладание легочной деструкции и эмфиземы или обструкции на уровне бронхов. Такие клинические варианты наиболее ярко выражены при тяжелом течении заболевания. Выделяют две клинических формы ХОБЛ: эмфизематозную (“розовые пыхтельщики”) и бронхитическую (“синие отечники”). У пациентов с эмфизематозной формой ХОБЛ значительно выражена одышка и тахипноэ, что позволяет долго поддерживать близкий к нормальному уровень оксигенации крови, несмотря на наличие обструктивных нарушений, поэтому тяжелая дыхательная недостаточность и связанная с ней легочная гипертензия и легочное сердце у таких пациентов развиваются довольно поздно. Кашель часто мало выражен, непродуктивный или отсутствует. Цианоз не характерен для таких пациентов. Поскольку важным механизмом бронхиальной обструкции у таких пациентов является экспираторный коллапс бронхиол, для уменьшения его выраженности пациенты выдыхают через сомкнутые губы (“пыхтят”). При развитии дыхательной недостаточности гиперкапния не характерна.

У пациентов с преимущественно бронхитическим типом ХОБЛ одышка выражена в меньшей степени. У таких пациентов обычно снижена чувствительность дыхательного центра к различным стимулам (причина такого снижения не установлена). Относительно рано развивается значимая гипоксемия (которая не компенсируется увеличением работы дыхания из-за недостаточной активности дыхательного центра) и, как следствие, диффузный цианоз. С появлением тяжелой гипоксемии развивается полицитемия, начинает прогрессировать, легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность, что приводит к характерному внешнему виду пациентов (“синюшные отечники”). При тяжелой дыхательной недостаточности наряду с гипоксемией развивается гиперкапния. Необходимо отметить, что чаще встречается смешанный вариант течения ХОБЛ.

Выделение клинических вариантов течения ХОБЛ, по существу не влияет на выбор терапии, но необходимо для оценки прогноза и ответа на лечение. Так, при эмфизематозном типе ХОБЛ длительно не развиваются нарушения газового состава крови, но при крайне выраженной легочной деструкции тяжелая гипоксемия практически не поддается коррекции кислородотерапией (так как разрушено большинство альвеолярно-капиллярных мембран) и декомпенсация по газовому составу крови у таких больных обычно является фатальной. При бронхитическом типе ХОБЛ гипоксемия развивается гораздо раньше, чем при эмфизематозном типе, но лучше поддается коррекции кислородотерапией, а значит, существует возможность предотвращать развитие легочной гипертензии и легочного сердца. Декомпенсация таких пациентов обычно связана с усилением воспаления в дыхательных путях (обострение ХОБЛ), которое поддается интенсивному лечению бронхолитиками, системными глюкокортикоидами, антибиотиками.

В клинических рекомендациях, разработанных Российским респираторным обществом, рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная) при тяжелом течении заболевания [7].