Нарушения газообмена

При клинически значимых формах заболевания периферическая обструкция, деструкция паренхимы и нарушения легочного кровотока уменьшают способность легких к газообмену, что приводит к гипоксемии и позже к гиперкапнии. Вначале гипоксемия возникает только при физической нагрузке, по мере прогрессирования заболевания она наблюдается также и в покое. При ОФВ1 менее 30% обычно возникает тяжелая гипоксемия в покое (парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО₂) менее 55 мм рт. ст.), которая приводит к нарастанию легочной вазоконстрикции, полицитемии, формированию легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Такая гипоксемия должна корригироваться длительной домашней кислородотерапией.

Нарушения газообмена при ХОБЛ обусловлены несколькими механизмами. Неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения (V_A/Q) – важнейший механизм развития гипоксемии при ХОБЛ. Основной вклад в развитие гипоксемии вносят регионы легких с низким V_A/Q отношением (перфузируемые, но не вентилируемые альвеолы): венозная кровь недостаточно артериализируется и, смешиваясь с кровью, оттекающей от вентилируемых участков, создает так называемое венозное примешивание к артериальной крови.

Деструкция легочной паренхимы при развитии эмфиземы уменьшает диффузионную способность легких и ведет к усугублению гипоксемии.

При тяжелом заболевании хроническая гиперкапния обычно отражает дисфункцию дыхательных мышц и альвеолярную гиповентиляцию.

Гипоксемия и гиперкапния вносят важный вклад в развитие одышки при ХОБЛ, однако корреляционные связи между значениями РаО₂, парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂) и выраженностью одышки слабые. В подтверждение этому можно привести хорошо известный пример с больными ХОБЛ: “синие отечники” (пациенты с преимущственной бронхиальной обструкцией) имеют выраженные нарушения газообмена, но одышка у них выражена меньше по сравнению с “розовыми пыхтельщиками” (пациенты с преимущественной эмфиземой легких), у которых газообмен относительно сохранен.

Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз. Цианоз отражает тяжесть гипоксемии и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина более 5 г/дл, т.е. обычно при РаО₂ менее 60 мм рт.ст. и сатурацией артериальной крови (SaO₂) менее 90% (при нормальном уровне гемоглобина). Маркерами хронической гипоксемии при ХОБЛ являются вторичная полицитемия и легочная артериальная гипертензия.

В таблице 8 представлены положительные и отрицательные эффекты компенсаторных реакций на хроническую гипоксемию.

Основными клиническими проявлениями гиперкапнии (РаСО₂ более 45 мм рт.ст.) являются гемодинамические эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодиляция) и эффекты со стороны центральной нервной системы (хлопающий тремор, бессонница, частые ночные пробуждения, сонливость днем, головная боль по утрам, тошнота). При быстром повышении РаСО₂ возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Быстрое нарастание гиперкапнии возможно у наиболее тяжелых больных с ХОБЛ, которые склонны к накоплению СО₂ при неправильно проводимой кислородотерапии (при большой скорости подачи кислорода). При развитии тяжелой гиперкапнии основным методом коррекции является вспомогательная вентиляция легких (инвазивная или неинвазивная).

Таблица 8. Положительные эффекты и отрицательные последствия компенсаторных реакций на хроническую гипоксемию

“Золотым стандартом” оценки газовых нарушений при ХОБЛ является анализ газов артериальной крови. Это исследование рекомендуется проводить всем больным с ХОБЛ при ОФВ1 менее 50%0или при появлении клинических0признаков дыхателќной недостаточности. Косвенно тяжесть гипоксемии может быть оценена по насыщению аштериальной крови кислородом, которое может быть измерено неинвазивно при помощи пульсоксиметра (SpO₂). На рисунке 5 представлена кривая диссоциации окёигемоглобина, где показана зависимость SaO₂ от РаО₂. Достоинством пульсоксиметрии является неограниченное число измерений в любых условиях (дома, в поликлинике, в стационаре). Пульсоксиметрия используется для длительного мониторинга оксигенации больных с ХОБЛ.