![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Краткие рекомендации по курации больного и составлению истории болезниСтр 1 из 13Следующая ⇒
Курация больного и составление история болезни — весьма ответственные моменты в работе студента в клинике нервных болезней, Следует помнить, что история болезни является основным медицинским документом, а ее Написание — активный творческий процесс, требующий определенной Подготовки куратора и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты. История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез, объективное исследование (терапевтический и неврологический статус), данные дополнительных методов исследования, обоснование топического и клинического диагнозов, дифференциальный диагноз, проводимое лечение, дневник, отражающий течение болезни и эпикриз. Студенту-куратору необходимо также осветить вопросы этиологии и патогенеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и выздоровления больного, дать трудовые и. экспертные рекомендации. Проводить исследование больного и вносить записи в историю болезни рекомендуется в той последовательности, которая принята в настоящем пособии. В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать необходимые факты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследования. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избежать внесения исправлений.
В паспортной части указываются фамилия, имя, отчество больного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступления в клинику и дата выписки. Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно - записывать дословно. Иногда возникает необходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действительности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдаются головокружения. Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику, последовательность появления симптомов в хронологическом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и его эффективность. Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения, способствующие установлению причин возникновения болезни (напр., родовая травма, отягощенная наследственность, неблагоприятная ситуация в семье или на работе, профессиональные вредности и др.). Для получения необходимых сведений целесообразно с помощью дополнительных вопросов направлять рассказ больного в нужном плане. Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (особенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр., а также воспользоваться имеющимися медицинскими документами. При проведении осмотра тело больного нужно обнажать, однако следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определенный такт. В случае повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха. Из дополнительных исследований всем больным назначаются общие анализы крови и мочи, реакция Вассермана в крови и при отсутствии противопоказаний — рентгеноскопия органов грудной клетки. Другие исследования производятся в зависимости от характера заболевания и состояния больного (см. Приложение). На основании анализа жалоб, анамнеза, данных клинического исследования и дополнительных методов необходимо решить, имеется ли функциональное или органическое заболевание нервной системы и какой неврологический синдром имеет место у данного больного. При органическом поражении нервной системы нужно установить топический диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса. Например, заболевание может быть связано с поражением периферической нервной системы (периферических нервов, сплетения, корешков) или спинного мозга (сегментарного или проводникового аппарата, на каком уровне), или головного мозга (ствола, мозжечка, стриопаллидарной системы, внутренней капсулы, коры и т. д.). Необходимо иметь в виду возможность многоочагового и системного поражения нервной системы. При дифференциальной диагностике куратор подтверждает предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней. Окончательный клинический диагноз формулируется на основании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз - должен отражать характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложнения и сопутствующие заболевания. Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий. В дневнике отражаются субъективные и объективные данные, характеризующие состояние больного и динамику заболевания. История болезни заканчивается эпикризом, в котором в сжатом виде излагаются анамнестические сведения, данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, а также рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.
|