Клиника ИЭ

отличается многообразием симптомов, что предопределяет трудности диагностики, В 1885 г. W. Оs1еr писал: «имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти». Прошло 100 лет. По данным современной литературы 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом и средние сроки установления диагноза составляют 2-3 месяца.

ИЭ может начаться остро с появления высокой лихорадки, ознобов, профузных потоотделений, тяжелой обвщей интоксниации. Такое начало типично для ИЭ, обусловленного высоковирулентной микрофлорой: стафилококками, энтерококками и грам(-) бактериями. Начало заболевания в форме прогрессирующей сердечной недостаточности отмечается при вторичных ИЭ на фоне порока. Первыми признаками ИЭ могут быть эмболии в сосуды головного мозга. Наиболее частым и ранним симптомом ИЭ является лихорадка, которая встречается у 90-95% больных. Характер ее может быть разнообразным: от субфебриллитета, до постоянной гектической. Лихорадка может отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности, у больных с диффузным гломерулонефритом и ОПН, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Важнейшими в диагностическом плане являются изменения со стороны сердца. Наиболее часто поражается аортальный клапан. Аускультативно - систолический шум по правому краю грудины и в V точке. В динамике может появиться нежный протодиастолниеский шум в V точке и на аорте, усиливающийся в вертикальном положении больного и на левом боку. Второй тон над аортой ослабевает, снижается диастолическое АД. Вторым по частоте при ИЭ поражается митральный клапан. Аускультативно: систолический шум над клапаном, с постепенным нарастанием его интенсивности и ослаблением первого тона сердца. Поражение трикуспидального клапана чаще наблюдается у наркоманов. Диагностическое значение имеет появление и нарастание в динамике систолического шума над мечевидным отростком грудины, усиливающегося на высоте вдоха. Клапанный порок при ИЭ формируется за 1, 5-3 недели, тогда как ревматический - за 3-5 месяцев. При вторичном ИЭ в диагностике учитывается изменение тембра и интенсивности имеющихся акустических признаков. При перфорации створкни клапана шум отличается особой музыкальностью.

В последине годы особенностью ИЭ является поражение миокарда и коронарных артерий. О поражении миокарда может свидетельствовать появленни правожелудочковой или тотальной недостаточностни кровообращния, тяжелые нарушення ритма и проводимостни (экстрасистолии, иногда политопные или по типу аллоритмии, мерцание или трепетание предсердий, стойкая тахикардни, нарушения проводимости АУ, внутрижелудочковой, ножек пучка Гиса; изменения конечной части желудочкового комплекса: отрицательный Т и др.), тромбоэмболии в мелкие ветви а. рulmonalis. Эмбологенные инфаркты миокарда при ИЭ имеют некоторые особенности: протекают без выраженного ангинозного -сндрома, проявляясь ранней и нарастающей недостаточностью кровообращения.

Поражение сосудов составляет важнейшую особенность ИЭ. Наиболее частой формой поражения является пролиферативный эндоваскулит, поражающий миокард, почки, ЦНС, селезенку, кожу и др. (петехии на боковых поверхностях туловища, предплечий, голеней, симтом Лукина-Лимбана, узелки Ослера), геморрагии на коже (при стафилококковом ИЭ). Прн ИЭ возможны все известные формы почечной патолог: очаговый или диффузный нефрит, инфаркт почки амилоидоз почек, инфекционно-токсические нефропатии. Гломерулонефрит при ИЭ протекает либо с нефротическим синдромом, либо с мочевым синдромом и ХПН. Гипертензивный синдром почти не встречается. Спленомегалия наблюдается у 40-50% больных ИЭ.

Лабораторные проявления ИЭ: гипо- и нормохромная анемия, ускорние СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения, диспротеинемия, положителен ЦРБ фибриноген, циркулирующие иммунные комплексы - 75-90% и выше. Для забора крови на гемокультуру 5-10 мл крови набирается в каждый флакон (посев артериальной крови и костномозгового пунктата не имеет преимуществ перед посевом венозной крови): используют отдельно флаконы с аэробными и анаэробными условиямни флаконы маркируют.

Правила забора крови:

1. До начала антибактернальной терапии желательно в первый час;

2. Со строгим соблюдением правил асептики и антисептики;

3. Трехкратный забор крови из разных вен с интервалом 15-30 минут;

4. Повтор, исли через 48-72 часа не получен рост микрофлоры;

5. Использование специальных сред;

6. Незамедлительная доставка образца в лабораторию.

Лечение ИЭ.

Антибактернальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Комбинация антибиотиков н максимальные суточные дозы. Введение лучше внутривенно. При грибковом ИЭ -флуцитозин, амфотерицин, флуконазол, интраконазол, нистатин. Эти препараты назначаются и для профилактики кандидоза при длительной антибактернальной терапии ИЭ. При остром первичном стрептококковом ИЭ - иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, нормальный иммуноглобулин, антистафилококковая плазма).

При иммунокомплексных поражениях и септическом шоке -глюкокортикостероиды.

Хирургическое лечение при:

1. Остром разрушении створок клапанов;

2. Артериальных тромбоэмболиях;

3. Признаках формирования абсцесса сердца;

4. Грибковом ИЭ;

5. Протезном ИЭ.