Лечение инфекции Helicobacter pylori

Данный раздел изложен в соответствии с консенсусом Европейской группы по изучению Helicobacter pylori в Маастрихте (1996 г.), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Helicobacter pylori, одобренными на 3-й Российской гастроэнтерологической недели в Москве (1997 г.), рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов.

Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта является показанием к антигеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.

Хронический геликобактерный гастрит.

Лимфома желудка низкой степени злокачественности (MALTома), ассоциированная с Helicobacter pylori.

Принципы лечения

Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, к которой предъявляются следующие требования:

способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori как минимум в 80% случаев;

не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 55% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;

эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Схемы лечения

¨ Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н⁺ К⁺ -АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

– метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицином 250 мг 2 раза в день

ИЛИ

– амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицином 500 мг 2 раза в день

ИЛИ

– амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазолом 400 мг 3 раза в день

¨ Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:

– тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день

¨ Однонедельная “квадро”-терапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков: блокатор Н⁺ К⁺-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

– препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:

– тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.

Схемы использования в качестве антисекреторного препарата блокаторов H₂-рецепторов гистамина

Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с

тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) + метронидазолом 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с

кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с

кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазолом 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).

Правила применения антигеликобактерной терапии:

Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролитам).

Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

При появлении бактерии в организме больного спустя год после лечения это следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц приводит:

* к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;

* значительному снижению рецидивов язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

* гистологической ремиссии мальтомы желудка;

* возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.

Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц представляет собой труднейшую задачу клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.

Неадекватное и/или неправильное лечениеинфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Ни одна из вышеприведенных схем не приводит к 100% эрадикации, схемы постоянно модифицируются, дополняются и заменяются на более совершенные.

Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) проникает в желудочную слизь, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся вне досягаемости других антибактериальных средств. Критерием антигеликобактерного действия для препаратов висмута является их способность подавлять адгезию Helicobacter pylori.

По данным многочисленных западных исследований, при достижении эрадикации Helicobacter pylori рецидивы язвенной болезни почти прекращаются, а такие угрожающие жизни осложнения, как прободение и кровотечение, наблюдаются редко. Реинфекция у взрослых после эрадикации Helicobacter pylori регистрируется в западноевропейской популяции на уровне 1% в год (не считая передачу с эндоскопом), т. е. ничтожно мала.

Если бактерию Helicobacter pylori уничтожить не удается, частота рецидивов остается на прежнем уровне.

10. Диспансеризация больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, профилактика.

Следует подчеркнуть современные взгляды на эрадикацию НР как наиболее надежный путь профилактики обострений язвенной болезни, особенно при бульбарной локализации язвы. В то же время частота выявления рецидивов зависит от частоты проведения ФГДС после лечения (если ФГДС осуществляется 1 раз в месяц - рецидивы выявляются у 50% больных за год, 1 раз в 6 мес - у 11%).