Этиология и патогенез. Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) - систем­ное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процес­са в

РЕВМАТИЗМ.

Определение

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) - систем­ное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процес­са в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А у предрасполо­женных лиц, главным образом детей и подростков 7-15 лет.

За рубежом для обозначения острого ревматиз­ма нередко употребляется термин «острая ревма­тическая лихорадка».

Распространенность

Ревматизм регистрируется во всех климатогеографических зонах. По обоб­щенным данным ВОЗ (1989), заболеваемость рев­матизмом в экономически развитых странах нача­ла снижаться в начале XX столетия, приняв наибо­лее выраженный темп в течение последних 30 лет (период интенсивного внедрения антибиотиков, а также профилактики ревматизма), и в настоящее время в этих районах составляет 5 на 100 000 насе­ления в год. В то же время в некоторых странах Средизем­номорья и Тихого океана она колеблется от 27 до 116 на 100 000 населения.

Соответственно снижению заболеваемости рев­матизмом наблюдалось и уменьшение распростра­ненности ревматических болезней сердца, хотя она в последнее время оставалась довольно высокой и колебалась от 0, 09-0, 16 в промышленно развитых до 15-22 в развивающих­ся странах на 1000 детей школьного возраста. По сведениям ВОЗ (1989), распространенность ревма­тической болезни сердца среди детей этой возраст­ной группы в различных регионах мира составля­ла от 0, 3 до 18, 6 на 1000 школьников.

Распространенность ревматизма в Российской Федерации на протяжении последних четырех де­сятилетий в целом неуклонно снижалась и в настоящее время составляет в среднем 0, 3 на 1000 детского населения (1994), колеблясь в различных регионах от 0, 2 до 0, 8. По данным государственной статистики России, распространенность ревматизма среди популяции россиян составила в середине 90-х годов 3, 5-3, 25 на 1000 жителей всех возрастов.

В Российской Федерации заболевае­мость ревматизмом за последние 2 года имеет незначительную тенденцию к снижению с 3, 9 (2001) до 3, 76 (2002) на 1000 населения.

Представленная распространенность ревмати­ческой лихорадки и ревматических пороков серд­ца и обусловленная ими высокая временная и стой­кая нетрудоспособность взрослого контингента больных свидетельствуют о социальной значимос­ти данной проблемы.

Этиология и патогенез

Четко установлена связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вы­званной бета-гемолитическим стрептококком группы А, и последующим развитием острого ревматизма. Интерес к ревматической лихорадке несомненно обусловлен тем, что ее можно рассматривать как модель ревматического заболевания, индуцирован­ного инфекцией. Согласно современным воззрени­ям, стрептококк оказывает на организм многогран­ное воздействие. Однако патогенетические механиз­мы, приводящие к возникновению заболевания, остаются окончательно невыясненными.

Следует полагать, что стрептококковая инфек­ция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани посредством большого количества различных кле­точных и внеклеточных антигенов и токсинов. Сре­ди них основную роль играет М-протеин клеточ­ной стенки, являющийся фактором вирулентности. Кроме того, стрептококки могут выделять широ­кий спектр соматических и внеклеточных веществ, обладающих токсическими и антигенными свой­ствами. К ним относятся стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, протеины и дезоксирибонуклеаза В и др. Эти вещества способны повреждать различные клетки и ткани организма, в силу чего оказывают патогенетическое действие.

Косвенным подтверждением значения стрепто­кокковой инфекции при ревматизме следует счи­тать обнаружение у преобладающего большинст­ва больных различных противострептококковых антител - антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (антиДНКазы В) в высоких титрах.

Однако одного стрептококкового воздействия недостаточно для развития заболевания.

Для его возникновения нужна индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептокок­ковые антигены и продолжительность этого отве­та. Отсутствие ревматизма у детей раннего возрас­та позволяет считать, что именно для развития за­болевания необходимо повторное воздействие стрептококков группы А на организм.

Установлено также, что для возникновения рев­матизма большое значение имеет предрасположен­ность больного. Так, ревматизм встречается толь­ко у 0, 3-3% детей, перенесших острую стрептокок­ковую инфекцию. Предрасположенность к ревматизму является сложным понятием, включающим синтез ряда сла­гаемых. Она не ограничивается только особой ре­активностью противострептококкового иммуни­тета.

Еще в начале этого столетия А.А.Кисель указывал на роль семейной предрасположенности в возникно­вении ревматической лихорадки, о чем свидетель­ствует семейная агрегация ревматизма, существен­но превышающая распространенность заболевания в популяции. Установлено, что на частоту «семей­ного» ревматизма несомненное влияние оказывают средовые (в первую очередь стрептококковая инфекция) и генетические факторы.

Роль генетической предрасположенности под­тверждают более частое развитие ревматизма у родных братьев и сестер больного из семьи, в ко­торой кто-то из родителей страдает ревматизмом, а также более высокое распространение заболева­ния среди монозиготных близнецов, чем гетерози­готных.

Исследование генетических маркеров выявило, что среди больных ревматизмом чаще встречают­ся лица с группами крови А(11) и «несекреторы» АВ и Н. Интенсивно изучается система антигенов гистосовместимости при ревматизме. При этом выявлена определенная за­кономерность ассоциаций с антигенами HLA, ха­рактерная для каждого конкретного исследования. Так, согласно наблюдениям, при ревматизме у больных русской национальнос­ти преобладает HLA-A11, В35, DR5 и DR7. Пока­зано, что у пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительствa HLA-A3; при поражении аортального клапана имеет место наличие антигена HLA-B15. Некоторые исследова­тели констатировали повышение при ревматизме содержания HLA-DR2 и DR4. Таким образом, для ревматизма характерна широкая вариабельность ассоциации антигенов гистосовместимости.

В последние годы обсуждается гипотеза о том, что аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, связан с восприимчивостью к ревматизму и может рас­сматриваться как генетический маркер, определя­ющий наследственную предрасположенность к за­болеванию. Изучается место антифосфолипидных антител к развитию различных клинических про­явлений ревматической лихорадки.

Установлено, что в патогенезе ревма­тизма большая роль отводится иммунному воспа­лению, а также иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антигены и противострептококковые антитела принимают самое ак­тивное участие. При этом наибольшее подтвержде­ние имеет концепция о роли перекрестно реагиру­ющих антигенов - антигенных компонентов стрептококка и тканей организма.

Получила признание гипотеза «антигенной мимикрии» между соматическими фрагментами стрептококков группы А и антигенами миокарда человека, а также концепция о наличии сходства между полисахаридным компонентом клеточной стенки стрептококка и гликопротеидом, содержа­щимся в клапанах сердца человека. Патогенетичес­кая значимость этих перекрестных реакций неяс­на, однако взаимодействие между макроорганиз­мом и микроорганизмом может объяснить факт раз­вития миокардита и вальвулита.

Итак, в развитии заболевания большая роль принадлежит стрептококку, оказывающему мно­гогранное воздействие, которое реализуется толь­ко в предрасположенном организме и обусловли­вает многообразие клинических проявлений.