Лечение. Комплексное лечение ревматизма включает возможно более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии

Комплексное лечение ревматизма включает возможно более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии, направленной на отдельные патогенетические звенья и восстанов­ление нарушенной реактивности организма, а так­же борьбу со стрептококковой инфекцией как в активной, так и в неактивной фазе болезни.

Главной задачей комплексной терапии следует считать не только подавление активности ревма­тического процесса, но и предупреждение у боль­ных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца, т. е. достижение практического вы­здоровления больного. В этом плане наибольшие перспективы открываются в детском возрасте, ког­да болезнь начинается. У пациентов с возвратным кардитом проведение такой терапии предусматри­вает восстановление общего состояния и предуп­реждение прогрессирования уже имеющихся изме­нений сердца.

Широкое применение нашел предложенный А.И.Нестеровым метод комплекс­ной терапии, включающий одновременное назна­чение небольших доз ГКС в сочетании с нестеро­идными противовоспалительными препаратами (НПВП). Такая сочетанная терапия приводит к хорошим лечебным результатам, уменьшая в то же время токсическое воздействие препаратов на ор­ганизм больного.

Показаниями к назначению ГКС являются:

1.Первичный ревмокардит (особенно умеренно и ярко выраженный).

2.Полисерозит.

3.Хорея.

4.Возвратный ревмокардит II и III степени активности в том числе с наличием сердечной недостаточности.

Взрослым больным преднизолон назначается из расчета 20-30 мг в сутки (или другой препарат в эквивалентной дозе), при этом учи­тывается физиологический биоритм коры надпочеч­ников; рекомендуется 2/3 суточной дозы препа­рата применять в утренние часы. В последние деся­тилетия предпочтение отдается преднизолону.

Первоначальная доза ГКС постепенно снижается (каждые 5-7 дней на 2, 5 мг) и полностью отменяется. Курс лечения ГКС про­должается в среднем 1, 5-2 мес (всего на курс 600-800 мг), после чего в течение 1 мес больные получают нестероидные противовос­палительные препараты.

Учитывая стрептококковую этиологию ревма­тизма и возможность обострения очагов хроничес­кой инфекции, одновременно с ГКС в течение пер­вых 10-14 дней назначается пенициллин или его аналоги по 1500000 ЕД. При наличии множествен­ных и часто обостряющихся очагов инфекции курс пенициллинотерапии удлиняется, а по показаниям больные уже в стационаре переводятся на инъек­ции бициллина.

Принимая во внимание яркий противовоспали­тельный и антиаллергический эффект ГКС, гормональные препараты показаны больным с выраженным экссудативным компонентом воспа­ления, т.е. при ярко выраженном кардите, при мак­симальной или умеренной степени активности рев­матического процесса, при остром и реже - подостром течении заболевания.

При выборе того или иного метода лечения большое значение имеет степень поражения сердца. Так, при наличии у пациента ярко и умеренно выражен­ного кардита целесообразность применения ком­плексного гормонально-медикаментозного лечения не вызывает сомнения. При этом у больных с диф­фузным эндомиокардитом, нередко имеющим тен­денцию к затяжному течению, возникает необходимость в увеличении первоначальной суточной дозы гормонов и удлинении курса лечения ими.

При минимальной степени активности ревма­тического процесса, вялом или латентном течении заболевания гормональные препараты не облада­ют выраженной терапевтической активностью. При данных вариантах течения более обосновано применение НПВП.

Наряду с ярким положительным влиянием сте­роидных гормонов, многие авторы отмечают воз­можное побочное их действие, клинические призна­ки которого разнообразны и выражаются: транзиторным повышением артериального давления, из­быточным отложением жира, гипертрихозом, из­менениями кожи (сухость, угри, пигментные пятна и т.д.), нарушением менструального цикла, изме­нениями функций нервной системы и желудочно-кишечного тракта и т.п.

В терапии затяжных и непрерывнорецидивирующих форм ревматизма, а также первичного рев­мокардита с поражением клапанного аппарата широко используются препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил.

Делагил назначается по 0, 25 г 2 раза в день после еды в течении месяца, а затем по необходимости по 0, 25 г в сутки один раз в день после ужина. Применяются данные препараты одновре­менно с гормонами или подключаются к проводи­мой терапии позднее, когда выявляется тенденция к затяжному течению процесса. Длительность их приема - от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Наряду с кортикостероидами при лечении рев­матизма широко используется изолированное на­значение различных нестероидных препаратов.

Показаниями к назначению НПВП являются:

1.Минимальная степень активности, умеренно и слабо выраженный кардит, преимущественно миокардит.

2.Затяжное течение ревматизма, подозрение на латентное течение.

3.Длительное лечение при стихании активности процесса и отмена ГКС.

4.Возвратный ревмокардит на фоне тяжелых пороков сердца и недостаточности кровообращения.

5.Предупреждение обострения ревматизма в весенне-осенний период и особенно после перенесенных интеркуррентных инфекций (в сочетании с антибиотиками).

Суточная доза индометацина от 75 мг до 150 мг. Курс лечения составляет 1-1, 5 мес, при необходимости удлиняется до 3-5 мес до полной нормализации показателей воспалительной активности. Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен и др.) назначается в дозе 100-150 мг в сутки. Курс лече­ния продолжается 1-1, 5 мес.

Противопоказаниями к назначению НПВП являются:

1.Беременность и лактация.

2.Язвенная болезнь желудка, язвенный колит.

3.Аллергические реакции.

Исследования по оценке терапевтической эф­фективности различных антиревматических средств (кортикостероиды, индометацин, вольта­рен) показали, что нестероидные противовоспали­тельные препараты при ревматизме у детей (в от­личие от взрослых) заметно уступают гормональ­ной терапии, особенно при наличии кардита раз­личной степени выраженности.

Следует подчеркнуть, что специфического сред­ства в борьбе с ревматизмом до настоящего време­ни не существует. Широко применяемые антирев­матические препараты должны рассматриваться лишь как патогенетические.

Одним из важных компонентов терапии в усло­виях стационара, особенно в детском возрасте, явля­ется санация очагов стрептококковой инфекции. Чаще всего выявляется хронический тонзил­лит. Консервативное лечение при воспалении мин­далин далеко не всегда приводит к желаемому резуль­тату. При декомпенсированном хроническом тонзил­лите приходится прибегать к тонзилэктомии, кото­рая осуществляется в подостром периоде заболева­ния в среднем через 2—2, 5 мес от начала атаки.

Вторым важным звеном комплексного восста­новительного лечения больных ревматизмом явля­ется ревматологический и кардиологический санаторий. Задача санатория заключается в том, чтобы путем приме­нения соответствующего лечебно-двигательного режима, ряда терапевтических и профилактических мероприятий добиться окончательного стихания активности и полной компенсации ревматическо­го процесса, а также восстановления функциональ­ной способности сердечно-сосудистой системы.

Больным, поступающим в санаторий непосред­ственно из стационара, рекомендуется продолжить применение противоревматических средств в тече­ние одного месяца, а по показаниям - более дли­тельный срок. Пациентам, имеющим хронические очаги инфекции, проводится их санация.

Третьим этапом комплексной реабилитацион­ной терапии является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ревмокардит, включающее регулярный периодический осмотр, назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливаю­щих процедур, дозированных физических упраж­нений, осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания.

При стихании активности ревматического про­цесса (через 6-8 мес после атаки) в комплексе реа­билитационных мероприятий важную роль игра­ют санаторно-курортные факторы.

На этапе диспансеризации решаются вопросы трудоспособности и трудоустройства больных; сов­местно с кардиохирургами обсуждаются вопросы хирургической коррекции пороков.