Привлечение специалиста медика к выявлению и расследованию ятрогенных преступлений – важнейшая форма использования специальных медицинских знаний

Участие специалиста в проверке и анализе первичных материалов на стадии досудебного производства – залог принятия обоснованного решения по рассматриваемой категории преступлений.

С момента получения сообщения о посягательстве на здоровье или жизнь человека при оказании ему медицинской помощи медработником вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, или о неправомерном врачевании, или о неоказании МП начинается его проверка по существу. По ее итогам принимается решение о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела.

На этой стадии производятся проверочные действия с целью:

1) установления наличия или отсутствия законного повода и основания для возбуждения или принятия решения об отказе в возбуждении уголовного дела;

2) сохранения следов посягательства;

3) предотвращения или пресечения действий по фальсификации медицинских документов или их уничтожению.

Для исследования обстоятельств события, связанного с фактом неправомерного врачевания, ненадлежащего оказания или неоказания МП, имевшей неблагоприятный исход, требуются специальные медицинские знания. Поэтому необходимо привлекать специалиста медика. С его участием желательно провести предварительное исследование медицинских документов, которое по своей природе имеет ориентирующий характер.

Цель привлечения специалиста медика на стадии возбуждения уголовного дела: получить информацию о том, как должен был быть осуществлен врачебный процесс при наличии определенных жалоб пациента, и как он был выполнен реально, какие были допущены при этом нарушения правил оказания МП и др. Информация о невыполнении профессионального долга, о нарушениях правил осуществления стадий врачебного процесса, требований, регламентирующих технологию выполнения конкретных медицинских мероприятий, и обусловленных этим неблагоприятных последствий по своей природе оценивается как совокупность криминалистических признаков, свидетельствующих о таких признаках преступления, как противоправность и общественная опасность содеянного.

При проверке сообщения о ненадлежащем оказании МП, желательно в качестве специалиста приглашать опытного врача-клинициста соответствующей специализации или научного работника, обладающего знаниями специфики оказания МП по конкретным видам болезненных состояний и достаточным клиническим опытом. Помощь специалиста необходима для:

- получения информации о том, какие медицинские документы должны быть получены из лечебно-профилактического учреждения, где оказывалась помощь пациенту.

Документальное оформление сопровождает больного с момента приёма у врача в поликлинике, вызова врача скорой помощи или поступления на стационар лечебно-профилактического учреждения до выписки и закрытия больничного листа или оформления инвалидности. В случае летального исхода составляется акт патологоанатомического вскрытия, заключение ведомственной экспертной комиссии о качестве проведенного лечения, выносится решение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), в ряде случаев проводится служебная проверка комитета или министерства здравоохранения субъекта Российской Федерации;

- ознакомления с медицинской документацией, в которой отражен врачебный процесс, осуществленный в интересах пациента, с целью установления: была ли ему оказана необходимая и показанная МП; были ли адекватными действия медиков, а именно: помощь была оказана своевременно, обоснованно, в достаточном объеме, с оптимальным использованием ресурсов ЛПУ или регионального здравоохранения, с соблюдением мер предосторожности (внимательно и заботливо) и был достигнут максимально возможный результат (сохранение жизни, восстановление здоровья, улучшения качества жизни); соответствовали ли действия лечащего или дежурного врача либо врача, выполнявшего медицинское мероприятие, ст. 58 «Лечащий врач» и ст. 60 «Клятва врача» Основ охраны здоровья граждан РФ (1993), соответствующим служебным положениям и инструкциям, медицинским технологическим стандартам и другим нормативным актам, регламентирующим процесс оказания МП[340].

Исследование медицинских документов имеет исключительно важное значение для выявления неосторожных действий медработника, механизма посягательства на здоровье или жизнь пациента, последствий ятрогенного деяния.

По документам можно обнаружить следы ятрогении, её сокрытия, установить конкретные лекарства, процедуры, манипуляции, вмешательства, обусловившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход, то есть получить информацию о важных обстоятельствах деяния с признаками преступления. Специалист может оказать содействие в организации и проведении мероприятий по своевременному получению медицинских документов и принятию мер, чтобы документы не были утрачены или фальсифицированы;

- оперативного получения сведений справочного характера, а именно: где хранятся медицинские документы; имеются ли противоречия в информации, содержащейся в медицинских документах, прежде всего, это относится к протоколам ЛКК, КЭК, заключениям комитета или министерства здравоохранения субъекта Федерации, заключениям ведущих специалистов; в каких нормативных актах, стандартах, инструкциях, руководствах содержатся указания о порядке оказания МП по поводу конкретной патологии, травмы, состояния (беременности и др.).

После возбуждения уголовного дела указанная информация должна быть закреплена процессуально в соответствии с требованиями УПК РФ.

Споры по вопросам назначения экспертиз в стадии возбуждения уголовного дела своего однозначного разрешения на практике не получили. По нашему мнению, судебная медицинская экспертиза качества медицинской помощи должна назначаться только после возбуждения уголовного дела и получения от специалиста медика:

соответствующего разъяснения по вопросам, касающимся: вида медицинской помощи по поводу определенного заболевания (травмы, состояния), ее характера, объема, последовательности оказания и т. д.; процесса ее фактического оказания в интересах конкретного лица (пациента) и ее соответствия существующим правилам оказания МП;

письменного заключения, содержащего его суждения по вопросам характера и содержания МП, которая должна оказываться при установлении определенных симптомов болезненного процесса, причиненных повреждений, состояния пациента и соответствия осуществленного врачебного процесса и медицинских мероприятий, выполненных в интересах конкретного лица, медицинским стандартам и правилам, регламентирующим врачебный процесс и технологический регламент выполнения соответствующих медицинских мероприятий;

консультационной помощи при подготовке объектов для производства судебной медицинской экспертизы и формулировании вопросов для экспертов.

Специалист медик может быть также допрошен об обстоятельствах, требующих специальных познаний, а именно, об адекватности медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход в виде причинения смерти пациенту или вреда его здоровью.

Консультации специалиста по специальным вопросам важны для планирования расследования и при подготовке к производству конкретных следственных действий. При планировании расследования ятрогенного преступления следователь может использовать помощь специалиста медика для выдвижения следственных версий, определения вопросов, подлежащих выяснению при проведении допросов, при подготовке и проведении выемки и осмотра медицинских документов и т. д.

Следует иметь в виду, что каждый из допрашиваемых следователем лиц, преследует свою цель, а потому важно определить содержание и пределы получаемой от них информации, необходимой для установления обстоятельств преступного события. Особый подход требуется при оценке достоверности и полноты показаний потерпевшего и обвиняемого (подозреваемого). Для первого – показания могут быть (не только сознательно, но и подсознательно) в некоторой степени актом мщения за причиненный вред и поэтому могут содержать определенную долю преувеличения, предвзятости и субъективизма при описании поведения и действий медицинских работников. Показания обвиняемого есть средство защиты от выдвигаемого против него обвинения. Помощь специалиста медика для оценки их показаний по существу очень важна. Следователь не обладает специальными знаниями, поэтому любая версия защиты обвиняемого (подозреваемого), изложенная с применением специальных медицинских терминов, требует разъяснения. Специалист медик вряд ли согласится принять участие в допросе коллеги (в медицинской среде сильна профессиональная корпоративность), поэтому лучше получить у него устную консультацию по обстоятельствам, которые необходимо выяснить при допросе, а потом по результатам допроса сформулировать с его помощью вопросы для дополнительного допроса обвиняемого (подозреваемого). Это же относится и к допросу и оценке показаний потерпевшего. Желательно на стадии подготовки к допросу потерпевшего проконсультироваться у специалиста, какие вопросы, относящиеся к процессу оказания МП, необходимо выяснить у него наиболее подробно, на какие обстоятельства обратить особое внимание. Особое внимание должно быть обращено на поведенческие, характерологические и другие индивидуальные особенности потерпевшего, которые могли повлиять на качество оказанной МП и обусловить ее неблагоприятный исход (нарушение предписанного режима приема лекарств, физической нагрузки, питания; самолечение; употребление наркотиков, алкоголя и т. д.).

Специалист медик может помочь следователю определить круг лиц –свидетелей по делу, подлежащих допросу, и сформулировать вопросы, которые требуется у них выяснить. Речь идет о допросе медиков, кроме лечащего врача, участвовавших в осуществлении врачебного процесса в интересах потерпевшего: заведующего отделением, научного руководителя отделения, врачей-консультантов, дежурных врачей, врачей, выполнявших конкретные медицинские мероприятия (диагностические, лечебные, профилактические), медсестер, а также патологоанатома, ведомственных экспертов, экспертов страховых кампаний, ведущих специалистов, дававших заключение по конкретному ятрогенному случаю, и др.

Успех любого следственного действия по делу о ятрогенном преступлении во многом зависит от того, насколько хорошо следователь представляет себе характер и специфику обстоятельств преступного события, которые ему необходимо установить и которые подлежат доказыванию. В период подготовки к следственному действию и в ходе его он должен использовать знания компетентных медиков, получать от них консультации.

Специалист в отличие от эксперта не проводит исследования, его роль содействовать следователю при осуществлении процессуальных действий (ст. 58 УПК РФ). Однако у специалиста можно получить письменное заключение, предметом которого может быть суждение по определенному вопросу, и при необходимости допросить его. Показания специалиста, представляют собой сведения об обстоятельствах, требующих специальных знаний, а также разъяснение его мнения, изложенного в заключение (ст. 80 УПК РФ).

Специалист медик может содействовать следователю, как в исследовании материалов дела, так и в постановке вопросов экспертам медикам (ч. 1 ст. 58 УПК РФ), которым поручается проведение судебной экспертизы качества медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход.