Каково медицинское обоснование причинно-следственных отношений между неадекватными действиями медицинских работников по оказанию МП пациенту и наступившим неблагоприятным исходом.

Больная А., 54 лет поступила в терапевтическую клинику 16 апреля 2000 г. для решения вопроса о перспективах хирургического лечения аортального порока. О пороке сердца знала с детских лет, В лечебных профилактических учреждениях не наблюдалась, с физической нагрузкой справлялась, дважды рожала. За год до поступления в клинику появилась одышка, которая прогрессировала, явилась поводом для обследования больной. В клинике диагностирован врожденный аортальный порок сердца: двухстворчатый аортальный клапан с кальцинозом (кальций в теле клапана и кольце клапана) и доминирующей регуртитацией (возврат крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы - расслабления. Были сформулированы абсолютные показания к инплантации (замене) клапана, которая была выполнена 17 мая 2000г. (протез МЭДИНЖ -29 - искусственный протез с диаметром кольца 29 мм). Операция прошла без осложнений, после операционный период протекал гладко: больная была экстубирована через 8 часов после операции, поддержки инотропными средствами (усиливающими силу сердечных сокращений) и вазодилататорами (сосудорасширящие препараты) не требовалось.

В течение 2 дней в операционной отсутствовала система вентиляции воздуха, посевы на бактериальную и грибковую флору не выполнялись. На 5 сутки после операции у больной возникла гектическая лихорадка (размах между утренней температурой и вечерней превышает 1 градус) с ознобами и профузными потами (потливость в течение всей ночи). Начата терапия цефамизином восемь грамм в сутки внутривенно и гентамицином 240 мг внутримышечно в сутки. На 12 сутки после операции больная была переведена в терапевтическую клинику, где продолжала лихорадить. При гистологическом исследовании клапана, извлеченного при операции протезирования - двухстворчатый аортальный клапан с признаками кальциноза и перенесенного в прошлом инфекционного эндокардита - инфекции на клапане: выявлены зрелые вегетации (новообразования на месте внедрения микробов в ткань клапана) на створках клапана. Посевы с клапана не выполнялись. Больная продолжала высоко лихорадить (до 39, 8 градуса Цельсия), несмотря на интенсивную антибактериальную терапию. Многократные посевы крови дали отрицательный результат, посевы крови на грибковую флору и поиски грибкового антигена не проводились. Через месяц после операции появилась параклапанная недостаточность: дополнительное отверстие в месте имплантации протеза. Был поставлен вопрос о повторном протезировании клапана, выполнено трансэзофагенальное эхокардиографическое исследование (введение датчика в пищевод): признаков текущего инфекционного процесса обнаружено не было. Состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: нарастали признаки интоксикации и левожелудочковой недостаточности. При повторном кардиографическом исследовании (трансэзафакенальном), выполненном через 5 суток после первого обнаружена инфицированная параклапанная фистула (отверстие) и расширение восходящего отдела (аневризма) аорты. Больная была срочно взята на операцию с попыткой реимплантации клапана и восходящего отдела аорты. На операции обнаружено массивное инфицирование указанных областей. Больная погибла во время операции от острой сердечной недостаточности. На вскрытии выявлено грибковое поражение восходящей аорты, париетального эндокарда (выстилающего желудочек), операционного поля и митрального клапана. При гистологическом исследовании обнаружены споры грибка - аспергиллы (грибок с длинными белыми нитями, растущий на стенах плохо вентилируемых помещений). Заражение грибком могло произойти только во время операции (интраоперационная фунгимия). В послеоперационном периоде больная не получала противогрибковой терапии, что не снизило вероятности прогрессирования послеоперационного осложнения, послужившего непосредственной причиной смерти. Танатологическая картина была представлена ятрогенной патологией - грибковым эндокардитом протезированного клапана с развитием прогрессирующей параклапанной фистулой и микотической (грибковой) аневризмой аорты. Причиной ятрогенной патологии, приведшей к смерти больной, было интраоперационное заражение грибком - аспергилла специальная. Наличие двухстворчатого аортального клапана и перенесенного в прошлом инфикционного эндокардита рассматривается как фоновая патология, повысившая вероятность возникновения и прогрессирования ятрогенной патологии. Отсутствие адекватной терапии явилось фактором, не снизившим риск развития смертельных осложнений.

Субъекты – старшая операционная сестра, заведующий операционным блоком - руководитель отдела кардиохирургии, лечащий врач, руководитель кардиотерапевтической клиники.

Жертва – имела врожденный порок сердца, осложненный инфекционным эндокардитом, относилась к группе высокого риска гнойно-септических осложнений вследствие выраженных нарушений в иммунной системе. Данная симптоматика была отражена в истории болезни.

Врачебный процесс – 17 мая 2000г. выполнена операция по поводу инплантации (замене) клапана (протез МЭДИНЖ -29 - искусственный протез с диаметром кольца 29 мм).

Нарушениеправил ОМП – отсутствие вентиляции в операционной и не проведение бактериологического и грибкового контроля воздуха в невентилируемой операционной перед проведением операции. В послеоперационный период - отсутствие обязательной диагностики грибковой инфекции наряду с бактериальной и не назначение пациентке адекватной терапии (антигрибковой). Противогрибковый контроль должен проводиться на седьмые сутки после неэффективной антибактериальной терапии.

Дефект МП – заражение грибком – аспергиллой специальной.

Ятрогения – инфекционный эндокардит протезированного клапана. Инфицирование грибком всех структур сердца, ослабленного предшествующей болезнью и операцией. Нити грибка проросли в клапанную " оплетку", аорту, миокард и митральный клапан.

Неблагоприятный исход ОМП – смерть пациентки.

Непосредственная причина смерти – сердечная недостаточность инфицированного миокарда.

Причинная связь между нарушением, дефектом и ятрогенией – прямая, непосредственная и симметричная.

Причинная связь между нарушением правил оказания МП с гнойносептическим послеоперационным осложнением прямая, опосредованная и несимметричная.

В результате отсутствия бактериологического контроля за состоянием воздуха и стен в операционной операция была проведена условиях нарушенных санитарных норм и отсутствующей вентиляции, что привело при проведении операции к попаданию в рану грибковой инфекции (интраоперациооная фунгемия) – аспергиллы специальной.

В послеоперационный период отсутствовала адекватная диагностика грибковой инфекции, а именно: у лихорадившей больной, получавшей длительное время антибактериальную терапию широко спектра действия в больших дозах и имевшей признаки " неконтролируемой инфекции" (сохранение лихорадки на восьмые сутки от начала антибактериальной полихимиотерапии) не были взяты пробы крови на грибковые среды и не был осуществлен поиск грибкового антигена в крови. Это исследование должно проводиться на седьмые сутки от начала антибактериальной терапии. Несмотря на наличие симптомов быстрого прогрессирования гнойно-септического осложнения не был осуществлен обязательный в таких случаях комплекс дифференциально-диагностических мероприятий, вследствие чего не был поставлен диагноз грибкового заражения, и поэтому не была проведена необходимая антигрибковая терапия, что привело к прогрессированию грибкового процесса в сердце и в восходящей аорте, повлекшего развитие ятрогенного заболевания - инфикционного эндокардита протезированного клапана. Последний обусловил несовместимое с жизнью разрушение оплетки протеза, в результате чего произошло отхождение кольца протеза от фиброзного кольца клапана и сформировалась параклапанная фистула, по краям которой произошло вторичное инфицирование грибком. Это повлекло тяжелые гемодинамические расстройства: вследствие грибкового заражения аорты произошло её расширение в области крепления аортальных клапанов, что повлекло возврат всего объема крови, поступившей в аорту в левый желудочек и развития его острой диастолической перегрузки, приведшей к остановке сердца – острой сердечной недостаточности.

Приложение № 6