Застосування шини

Рятівник №1 просовує шину під ураженою кінцівкою потерпілого в той час, як рятівник №2 піднімає ногу потерпілого і накладає шину через пов’язку на щиколотці. Кільце шини навколо сідниць мусить досягати точки навпроти кісткового виступу сідниць(сідничного бугра). Якщо шина оснащена висувною опорою(підніжкою)на кінці, то висуньте її, коли закінчите накладання шини. Потім обережно натягніть сідничний ремінець. Між ним та стегном потерпілого мусить лишатись вільне місце, товщиною десь у два пальці, щоб не допустити перетискання. Інколи остання дія може відрізнятись залежно від моделі шини.

Застосування механічної шини

Рятівник №1 прикріплює механічну шину до щиколотки, поки рятівник №2 продовжує накладання шини через пов’язку на щиколотці. Рятівник №1 починає накладати механічну шину. Оптимальною довжиною механічної шини є та, що дорівнює довжині ручної шини. Не накладайте занадто багато шини, щоб не перетискати ноги, однак будьте певні, що зафіксували кінцівку у прямому положенні. Багатьом потерпілим правильне накладання шини значно послаблюють біль та судоми м’язів. Також розраховують необхідну довжину шини відповідно до ваги потерпілого. Шину не знімають, допоки не послабиться біль та, якщо можливо, - деформація.

Закріпіть ногу у шині

Рятівник №2 фіксує положення ушкодженої ноги, поклавши руку на поверхню гомілки, щоб запобігти руху ноги. Рятівник №1 застібає підтримуючі ремені. Перший ремінь мусить знаходитись прямо над пов’язкою на щиколотці, другий – прямо над коліном, третій – під ним, четвертий – на вершині стегна прямо під сідничним ременем. Не затягуйте ремінь прямо на рані. Додаткові ремені мусять бути під шиною для надання більшої фіксації. Однак, при застосуванні окремих видів шин дозволяється накладати їх прямо на рану. Також перевірте чи сідничний ремінь не послаблений.

Повторно перевірте пульс, моторну та сенсорну функції

Перевірте пульс, моторну та сенсорну функції віддалених від рани ділянок кінцівки і порівняйте ці дані з показниками неураженої кінцівки.

Підготуйте потерпілого до перевезення

Потерпілого необхідно покласти на спеціальні носилки, щоб забезпечити повну нерухомість стегна. Шина мусить бути добре закріплена до носилок, щоб забезпечити спокійне перевезення потерпілого.

Синдром тривалого стиснення (компартмент-синдром) та його лікування (фасціотомія)

Компартмент синдром у несприятливому середовищі є важким станом і вимагає швидкого виявлення та діагностування. Пригадайте визначення з секцій по джгутах та циркуляції.

І. Гострий синдром тривалого стиснення

Виникає, коли тиск у міофасціальному компартменті перевищує перфузію через капілярне русло.

1. якщо синдром не діагностований, це може призвести до гіпоксії тканин та смерті клітин.

2. існує можливість ішемії та смерті м’язів навіть, якщо артеріальний тиск достатньо високий та пульс відчутний.

Б. Стани, які можуть призвести до синдрому тривалого стиснення:

1. переломи, опіки, вогнепальні порання, високоенергетичні травми, наприклад контузія

2. поранення, типові для бойових дій та катастроф.

В. Суворі медичні умови можуть різнитися в залежності від доступного діагностичного та хірургічного обладнання.

1. особливо доречно при обговоренні синдрому тривалого стиснення, який історично був клінічним діагнозом

2. часто підсилюється заходами при синдромі тривалого стиснення

Г. Важливо розуміти, як правильно діагностувати синдром тривалого стиснення і надати належне лікування в суворих умовах з обмеженими ресурсами.

Синдром тривалого стиснення: Клінічна картина

А. Синдром тривалого стиснення може настати внаслідок травми будь-якої кінцівки.

Б. При таких травмах медик повинен мати великі підозри на виникнення сидрому.

В. Клінічні сценарії:

1. Відкриті переломи

2. Закриті переломи

3. Проникаючі рани

4. Роздавлення тканин

5. Ушкодження судин

6. Реперфузія

Г. Важливо розуміти, що фасціальний дефект, викликаний пораненням, часто не знімається декомпресією відповідної частини.

Діагностика

А. Класичні фізичні показники під час огляду:

1. Біль

2. Блідість

3. Відсутність пульсу

4. Парестезія

5. Параліч

Б. Біль при пасивному розгинанні м’язів є клінічною картиною яка передує початку ішемічної дисфункції.

В. Пальпація напружених або набряклих фасціальних футлярів може дати додаткову інформацію в постановці клінічного діагнозу, однак за останніми дослідженнями цей спосіб діагностики визнають ненадійним.

Г. Якщо потерпілий в загальмованому стані або без свідомості, вимірювання напруженості футляра буде єдиним об’єктивним критерієм для діагностики.

Д. Рекомендації при суворих умовах:

1. при відсутності інвазивного контролю, продовжуйте, використовуючи найкращу доступну клінічну інформацію.;

2. ранній клінічний діагноз:

- сильний біль

- біль при пасивному розгинанні м'язів

- напружений, набряклий фасціальний футляр.

Інвазивні заміри

В суворих умовах може не бути обладнання для інвазивних замірів тиску футляра.

1. Може не бути можливості провести послідовний огляд, якщо потерпілого швидко готують до евакуації в медичний заклад.

2. Застосування різних методів діагностики дає можливість хірургу використовувати те обладнання, яке є під руками.

3. Рекомендації при суворих умовах:

а. вимірювати тиск футляра не обов’язково, якщо є клінічні підозри та відсутнє обладнання.

б. проведіть фасціотомію профілактично, якщо в потерпілого високоенергетичне поранення, проведено реконструкцію судин, чи є висока підозра на синдром тривалого стиснення.

в. особливої уваги потребують потерпілі, яким провели інтубацію, потерпілі, що утримуються на заспокійливих препаратах чи в коматозному стані, з внутрішньомозковими травмами, з круговими пов’язками або потерпілі при тривалому транспортуванні.

Військовий медик повинен вміти показати правильні техніки виконання фасціотомії на верхніх та нижніх кінцівках.

І. Початок ушкодження тканин.

А. М’язи та нерви можуть витримати до 4-х годин ішемії без розвитку незворотнього ушкодження.

Б. На 4-й годині може початись нейропраксія, а подальше тривання ішемії спричинить незворотні ушкодження, в тому числі аксонотмезис на 8-й годині.

Показники для фасціотомії в суворих бойових умовах (невідкладна військова хірургія)

А. 4-6 годин після поранення судин.

Б. Комбіноване ураження судин і артерій.

В. Лігація артерії.

Г. Супровідний перелом/роздавлення, сильне ушкодження м’яких тканин, водянка м’язів, вогнищевий некроз.

Д. Підфасціальне напруження/тиск в футлярі, що перевищує 40 мм. рт. ст.

Е. Профілактично для потерпілих після тривалої транспортації чи з відсутнім спостереженням (відсутністю хірургічної допомоги в дорозі).

Фасціотомія верхніх кінцівок.

А. Плече

1. Плече складається з двох частин:

- передня (біцепс, плечовий м'яз);

- задня (тріцепс).

2. Техніка фасціотомії

- боковий розріз шкіри від приєднання дельтовидного м’язу до латерального епікондиліту;

- обійдіть більші шкірні нерви;

- на фасціальному рівні, між переднім та заднім відділами знаходиться міжм'язева перегородка і фасція, що покриває кожен відділ; розтинають поздовжніми розрізами, при цьому потрібно зберегти променевий нерв, оскільки він проходить через міжм'язеву перегородку від заднього до переднього відділу під фасцією.

.

Б. Передпліччя

1. Передпліччя має три відділи:

а. латеральний футляр;

б. волярний футляр;

в. дорсальний футляр.

2. Техніка фасціотомії – повздовжний розріз посередині відділу м’язів-розгиначів та кривий розріз по зоні м’язів-згиначів, починаючи від ліктьової ямки.

а. Пальмарний розріз зроблено між м’язами підвищення великого пальця та підвищення мізинця, відкриваючи зап’ястний канал наскільки це потрібно.

б. Розріз проведено поперечно по складці згину кисті до ліктьової частини, далі лінію вигнуто по волярній зоні назад до ліктьової частини біля ліктя.

в. біля ліктя, радіально до медіального епікондиліту, розріз вигнуто через ліктьовий згин та відкриває глибоку фасцію;

г. в ліктьовій ямці відкривається фіброзна зв’язка фасції, з'єднаної з м’язом, що розташована над плечовою артерією та медіальним нервом;

д. цей розріз дає можливість захистити нейроваскулярні структури мяких тканин в зап’ясній та ліктьовій ділянках і запобігає контрактурі м’яких тканин на згинових складках;

е. можна зробити другий прямий дорсальний розріз для вивільнення дорсального футляру, за потреби вивільняючи і латеральний футляр.

3. Ускладнення:

а. при пізній діагностиці синдрому тривалого стиснення передпліччя може розвинутись ішемічна контрактура Фолькмана;

б. може розвинутись ішемічна контрактура з сильним фіброзом м’язів, нейропатія та нефункціональність кінцівки з обмеженими варіантами лікування.

В. Кисть

1. Кисть складається з 10 фасціальних футлярів:

а. 4 дорсальних міжкісткових;

б. 3 волярних міжкісткових;

в. м’язи тенара;

г. м’язи гіпотенара;

д. відвідний м’яз великого пальця.

2. Техніка фасціотомії – складається з 4-х розрізів:

а. один розріз на радіальній частині зап'ястної кістки великого пальця вивільняє футляр тенара (фото 8);

б. дорсальний розріз над п’ястною кісткою вказівного пальця вивільняє 1 і 2 дорсальні міжкісткові футляри та надає доступ до п'ястної кістки від середнього до вказівного пальця та для вивільнення волярного міжкісткового футляру та відвідного м’яза великого пальця;

в. дорсальний розріз над п’ястною кісткою безіменного пальця вивільняє 3 і 4 дорсальні міжкісткові футляри та надає доступ вниз уздовж радіальної частини безіменного пальця та метатарсалії мізинця для вивільнення волярного міжкісткового футляру.

г. розріз в медіальній частині мізинця для вивільнення гіпотенара.

д. хоча футляри не сильно виражені у пальцях, сильно набряклі пальці можуть потребувати зняття дермального та фасціального спазму; потрібно стежити, щоб розріз проходив збоку від нервово-судинних вузлів.

Фасціотомія нижніх кінцівок

А. Стегно.

1. Стегно має три футляри:

а. передній (квадрицепс);

б. медіальний (абдуктори);

в. задній (м’язи задньої частини стегна).

2. Гострий синдром тривалого стиснення нехарактерний для стегна через великий потенційний об’єм футляру ділянки тіла, а також через змішування фасціального футляру стегна з тазобедренною частиною, що потенційно уможливлює витік крові з футляру.

3. Фактори ризику гострого синдрому тривалого стиснення:

а. системна гіпотензія;

б. випадок тривалого стиснення стегна;

в. використання військових антишокових штанів;

г. коагулопатія;

д. ушкодження судин;

е. сильна травма стегна від удару тупим предметом;

є. надто сильна витяжка кістки (як наслідок – зменшення розміру футляра).

4. Техніка фасціотомії

а. бічний розріз, зроблений від великого вертала до зовнішнього мищелка стегна;

б. розрізаний клубово-гомілковий тракт, латеральний широкий м'яз стегна напряму відігнутий від м’язової перегородки, вивільняючи передній футляр.

в. проведено розріз міжм’язевої перегородки, вивільняючи задній футляр (розріз повинен не бути близько до стегнової кістки, оскільки там знаходяться декілька артерій, що проходять з переднього до заднього відділу через перегородку близько до кістки) (Фото 10).

г. середній футляр абдукторів вивільнено за допомогою окремого передньомедіального розрізу (Фото 12).

Б. Гомілка

1. Гомілка має 4 футляри:

а. латеральний (короткий малогомілковий м’яз і довгий малогомілковий м’яз);

б. передній (довгий розгинач великого пальця стопи, довгий згинач пальців, пердній великогомілковий м’яз, третій малогомілковий м’яз);

в. поверхневий задній (литковий м'яз і камбаловидний м’яз);

г. глибокий задній (довгий згинач великого пальця, довгий згинач пальців, задній великогомілковий м’яз).

2. Найчастіше ушкоджується глибокий задній футляр, що супроводжується ушкодженням переднього.

3. Техніка фасціотомії (фото 13)

а. розрізи повинні проходити по всій довжині задньої частини гомілки для повного зняття копресії фасції та шкіри.

б. бічні розрізи знаходяться посередині між малогомілковою кісткою та краєм переднього великогомілкового м’яза (фото 14).

в. знайдено задню міжм’язеву перегородку та поверхневий малогомілковий нерв, передній футляр вивільнений разом з переднім великогомілковим м’язом, біля горбистості великої гомілкової кістки до таранної кістки (фото 15).

г. внаслідок розрізу латеральний футляр вивільнено на лінії з краєм малогомілкової кістки, з одного боку - в напрямку голівки кістки, а з іншого – в напрямку до бічної частини кісточки;

д. другий розріз зроблено медіально, приблизно 2 см. в бік передньомедіального доступного для пальпації краю великогомілкової кістки. (потрібно уникати медіального розрізу над чи біля підшкірної поверхні великогомілкової кістки, щоб запобігти випинанню кістки при зтягненні тканин);

е. підшкірна вена і нерв відтягнуті;

є. поверхневий футляр вивільнено по всій довжині (фото 16), а після цього – глибокий футляр над довгим згиначем пальців (фото 17).

ж. знайдіть задній великогомілковий м’яз та вивільніть його фасцію.

4. Ускладнення:

а. слабкість або дисфункція ушкодженої групи м’язів та нервів ції ділянки;

б. часто синдром тривалого стиснення глибокого заднього футляру гомілки супроводжується деформацією пальців ніг.

В. Стопа.

1. Ступня має 5 футлярів:

а. міжкістковий футляр (обмежений першої плесновою кісткою медіально, плесновими та задніми міжкістковими фасціями дорсально і підошовною міжкістковою фасцією знизу);

б. латеральний футляр (обмежений краями п’ятьої плеснових кісток дорсально, підошовним апоневрозом латерально і міжм’язовою перегородкою медіально);

в. центральний футляр (обмежений міжм’язовою перегородкою латерально і медіально, міжкістковою фасцією дорсально і підошовним апоневрозом плантарно);

г. медіальний футляр (обмежений нижньою поверхнею першою плеснової кістки, підошовним апоневрозом медіально і міжм’язовою перегородкою латерально);

д. п’яточний футляр (квадратний м’яз підошви).

2. Техніка фасціотомії – два дорсальних розрізи (фото 18).

а. один розріз зроблено трохи медіально до другої плеснової кістки, сягаючи між 1 і 2 плесновими кістками до медіального футляру і між 2 і 3 плесновими кістками до центрального футляру;

б. другий дорсальний розріз зроблений латерально до 4 плеснової кістки, сягаючи між 4 і 5 плесновими кістками до латеральногоф футляру;

в. щоб зберегти дорсальні м’які тканини, можна зробити один розріз (медіально до стопи через медіальний футляр, через центральний футляр до міжкісткового дорсально і вивільняючи латеральний футляр по всіх довжині стопи).

V. Догляд за раною після фасціотомії.

А. Після проведення фасціотомії, потрібно очистити рану від всіх змертвілих тканин (фото 19).

Б. Лікувати потрібно як будь-яке військове поранення без раннього закриття рани та покривання рани стерильною пов’язкою.

В. Корисними будуть прилади для створення негативного тиску для закриття ран.

1. можна створити такі пристрої з наявних матеріалів:

а. хірургічні губки;

б. дренажі Джексона-Пратта;

в. хірургічна салфетка «Лобан».

Г. Закривати рану після фасціотомії можна пізніше, після евакуації з суворих умов (фото 20).

Д. Варіанти закриття рани:

а. накладання швів;

б. підтримання процесів спонтанного загоєння;

в. пластика шкіри;

VI. Можливі ушкодження судин.

А. при синдромі тривалого стиснення пульс зазвичай присутній;

Б. відсутність пульсу повинна насторожити лікаря, оскільки це може бути симптомом ушкодження судин, що може призвести до подальшого розвитку синдрому;

В. у суворих умовах пошкодження судин є показанням для відкриття футляру.

ОПІКИ

Опікові травми можуть бути наслідком прямого або непрямого контакту з джерелом тепла, в тому числі з полум’ям, струмом, хімічними речовинами, блискавкою, легкозаймистими речовинами, спалахами, радіацією або окропом. Опіки можуть бути незначними (1 і 2 ступені) або життєво небезпечними (3 і 4 ступені). Опіки від вдихання диму часто зустрічаються у випадках, коли займання відбулось у закритому приміщенні. При таких опіках потреба у введені рідини значно вища, ніж при інших опіках. Також може виникнути потреба в гіпербаричній оксигенації.

Може супроводжуватись опіком дихальних шляхів, отруєнням чадним газом або іншими отруйними речовинами (ціанід). Потерпілому з опіками більш ніж 40% від загальної площі поверхні тіла або з глибоким опіком лицевої частини рекомендовано провести профілактичну інтубацію. Слід зауважити, що опіки на полі бою можуть виникати через будь-яку з вище описаних причин. Проте білий фосфор є типовим артилерійським снарядом, що використовується ворогом і має дуже специфічний механізм опіку (будь-ласка, див. секцію нижче).

а. опіки обличчя, особливо ті, що трапились в закритому приміщенні, можуть супроводжуватись інгаляційною травмою. Моніторте стан дихальних шляхів та насичення крові киснем і проведіть хірургічну реанімацію дихальних шляхів у випадку утрудненого дихання чи поганої сатурації.

б. Порахуйте загальну площу поверхні тіла з опіком більш ніж 10% за допомогою правила 9-ок.

в. Накладіть на обпечену ділянку суху, стерильну пов'язку. При більших опіках (> 20%) накрийте потерпілого термостійкою ковдрою, для того, щоб закрити обпечені ділянки і щоб запобігти переохолодженню.

г. Рідинна реанімація (Правило десяток Інституту Хірургії США)

- якщо опік більший ніж 20% потрібно проводити рідинну реанімацію довенно чи внутрішньокістково як тільки є можливість. Для цього можна використати рінгера лактат розчин, фізрозчин чи Hextend. При використанні Hextend спочатку потрібно ввести небільше ніж 1000 мл і далі, за необхідності, вводити лактат рінгера розчин чи фізрозчин.

- швидкість введення можна порахувати за формулою % Загальної площі поверхні тіла х 10 кубічних сантиметрів для дорослих вагою 40-80 кг.

- після 80 кг на кожні додаткові 10 кг збільшуйте швидкість на 100 мл/год

- Якщо в людини геморагічний шок, реанімація при геморагічному шоці важлива ніж реанімація опікова.

д. Введіть знеболюючі препарати згідно з інструкціями по наданню тактичної домедичної допомоги на полі бою, розділ 11.

е. Догоспітальне лікування антибіотиками рекомендованн не тільки при опіках, але варто дати антибіотики, щоб уникнути розвитку інфекції при проникних травмах.

є. Потерпілі з опіками схильні до гіпотермії, тому окрему увагу потрібно виділяти підтриманню тепла та введення теплого фізрозчину на цьому етапі.

Опіки

Ознаки і симптоми

· Опіки дихальних шляхів

· Утруднене дихання та/або ковтання

· Охриплість

· Стридор

· Дихання зі свистом

· Волосся в сажі або спалене

· Можуть бути присутні опіки лиця

1 ступінь (ушкодження поверхневих шарів епідермісу)

· Почервоніння

· Біль

· Набряк

2 ступінь (ураження до базального шару)

· Почервоніння

· Біль

· Набряк

· Утворення пухирів

3 ступінь (некроз поверхневих шарів дерми)

· Опік може бути білого кольору, жорстким або обвугленим

· Набряк

· Ушкодження глибоких тканин

· Може бути безболісним

4 ступінь (опік усієї товщини шкіри; не універсальний термін)

· некроз шкіри, м'язів, іноді й кістки

Базова реанімація (допомога)

1. Перш за все необхідно зупинити опіковий процес.

2. Зняти прикраси та одяг, що не приклеївся до рани.

3. Забезпечити та підтримувати прохідність дихальних шляхів, покласти людину в безпечну позицію (потерпілий лежить на боці, з повернутою на бік головою, верхня рука і нога висунуті вперед).

4. Забезпечення додатковим киснем є важливим для потерпілого з інгаляційною травмою через можливе отруєння чадним газом. Почність з 100% кисню. Якщо необхідно, проводьте вентиляцію за допомогою мішка АМБУ.

а. підніміть підборіддя або висуньте щелепу потерпілого;

б. введіть назофарингіальну чи орофарингіальну трубку;

5. Охолодіть обпечену шкіру натрієм хлоридом кімнатної теператури, не прикладайте лід до ушкоджених тканин.

6. Після промивання покрийте опіки сухою стерильною пов'язкою.

7. Підніміть ушкоджені кінцівки.

8. Оцініть ризик та запобігайте гіпотермії.

9. Якщо евакуація займає багато часу, введіть рідину перорально - у випадку, коли потерпілий при свідомості та може ковтати.

10. Використайте знеболюючі препарати.

Спеціалізована реанімація

1. Якщо спостерігається або починається блокада дихальних шляхів і інші дії не є ефективними, переходьте до спеціалізованої реанімації:

а. рекомендовані надгортанні повітроводи;

б. проведіть ендотрахіальну інтубацію, або

в. хірургічну конікотомію.

2. Опіки обличчя можуть становити проблему під час фіксації повітроводів, таких як інтубаційна трубка.

а. якщо немає чистої, неушкодженої шкіри, до якої можна зафіксувати трубку, спробуйте зафіксувати інтубаційну трубку до зуба.

б. виберіть стійкий, неушкоджений корінний зуб.

в. прив’яжіть міцно сплетену хірургічну нитку (наприклад шовкову 0) декількома вузлами до зуба.

г. тоді зав’яжіть ще один додатковий вузол на відстані приблизно в 2 см від зуба. Прив’яжіть ендотрахіальну трубку до цього вузла.

3. Почніть з подачі 100% кисню за допомогою кисневої маски, якщо потерпілий втратив свідомість. Якщо необхідно, проводьте вентиляцію за допомогою мішка Амбу.

4. Введіть болюсно довенно/внутрішньокістково лактат Рінгера (рекомендовано) або 0, 9 % фіз. розчин 250 мл.

а. при складних опіках можна поставити дві крапельниці.

б. якщо можливо, старайтесь не ставити катетер поблизу опіку, якщо необхідно – накладіть шви.

в. можна використати модифіковану формулу Паркланда, щоб визначити об’єм рідини, яку необхідно ввести.

· фізрозчин або лактат-рінгеровий розчин в перші 24 години після опіку: 4 мл х % площі поверхні тіла. Для того щоб порахувати площу поверхні тіла, визначте загальну площу поверхні тіла з опіками до 10% за допомогою правила 9-ок (тільки опіки 2, 3 і 4 ступеня).

· введіть половину всієї рідини впродовж перших 8 годин (з часу опіку) і другу половиу впродовж наступних 16 годин х на вагу потеріплого (кг).

При інгаляційній травмі:

а. введіть альбутерол (2-4 вприскування), використовуючи дозуючий інгалятор або небулайзер, кожні 15 хв; можна тричі повторити. Кожні 2 години проводьте 2-4 вприскування.

б. введіть солу-медрол 125мг (в таблетках).

6. Введіть антибіотики 1-2 г Роцефін в 500 мл довенно.

Евакуація

1. Проведіть термінову евакуацію при опіках, що можуть порушити прохідність дихальних шляхів чи викликати дихальну недостатність.

2. Проведіть термінову евакуацію при глибоких опіках рук, ніг, геніталій, очей, слизових оболонок або кругових опіках.

3. Проведіть пріорітетну евакуацію при інгаляційних димових травмах.