![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Классические типы заживления.
Факторы, влияющие на заживление ран. На заживление ран оказывают влияние следующие факторы: · возраст больного; · состояние питания и массы тела; · наличие вторичного инфицирования раны; · состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом; · наличие нарушений водно-электролитного баланса; · иммунный статус организма; · хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердца и дыхания, злокачественные опухоли и т. д.); · прием противовоспалительных препаратов; · на ранних сроках процесс заживления способны замедлять стероиды и нестероидные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран. Классические типы заживления. При возможном разнообразии течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа ни всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления: · заживление первичным натяжением; · заживление вторичным натяжением · заживление под струпом. 1. Заживление первичным натяжением (sanatio per priman intentionem) происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно. Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до одного сантиметра также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка». Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей. Для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий: · отсутствие в ране инфекции; · плотное соприкосновение краев раны; · отсутствие гематом и инородных тел в ране; · Отсутствие некротических тканей в ране; · удовлетворительное общее состояние больного. 1. Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) – заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае, когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению: · значительное микробное загрязнение раны; · значительный по размерам дефект кожных покровов; · наличие некротических тканей; · неблагоприятное состояние организма больного. При вторичном натяжении присутствует две фазы заживления, каждая из которых имеет определенные отличия. В первом периоде воспаления выражены гораздо больше, и очищение раны протекает намного длительнее. На границе воспаления образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здоровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демаркация, лизис. В результате в конце первой фазы образуется раневая полость и наступает вторая фаза – фаза регенерации.
6.Правила проведения ПХО при ранениях. Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции. Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение. Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач: 1) Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»). Мы различаем следующие виды хирургической обработки ран: Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
7.Принципы местного и общего лечения чистых и гнойных ран. Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лечении любой раны: · борьба с ранними осложнениями; · профилактика и лечение инфекции в ране; · достижение заживления в наиболее короткие сроки; · полное восстановление функции поврежденных органов и тканей. Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очистившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. Грануляции представляют собой нежные ярко розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить, при незначительном повреждении. Роль всей грануляционной заключается в следующем: · замещение раневого дефекта, является основным пластическим материалом; · защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и микрофагов и плотной структурой наружного слоя; · секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, микрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов; При нормальном протекании процессов регенерации, одновременно с развитием грануляций начинается эпитэлизация. В результате полость раны сокращается, а поверхность эпителизируется. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно транспортируется в зрелую, грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец.
Заживление под струпом. Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и др. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, струп является «биологической повязкой» и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, – показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.
Осложнения заживления ран. Заживление ран может осложниться различными процессами, основными из которых являются: 1. развитие инфекции – неспецифической гнойной, анаэробной инфекции, а также развитие столбняка бешенства, дифтерии и др. 2. кровотечение. Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение. 3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны). Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, сальник и пр.) – эвентрация. Происходит в ранний послеоперационный период (от 7 до 10 дней), когда прочность формирующего узла мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повторного хирургического вмешательства. Рубцы и их осложнения. Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца, прежде всего, зависят от способа заживления. Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением. После заживления первичным натяжение рубец ровный, находятся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев эпителия.
Гипертрофические рубцы и келоиды. Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические. Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно. Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды. Обычный гипертрофический рубец. Никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играет два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца. Келоид – рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации ткани. Рубец продолжает увеличиваться даже после шести месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через два года. При развитии келоидов применяют электрофорез с ферментами (лидаза), иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и с воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов не найдено.
Осложнения рубцов. Основными осложнениями рубцов являются: · рубцовые контрактуры; · изъязвления рубца; · папилломатоз рубцов; · опухолевое перерождение рубцовой ткани (Малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением. Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций, вовлеченных структур. Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объему рубцы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности, ухудшение кровоснабжения дистальных участков). Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием. Папилломатоз рубцов и Малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации. Лечение гнойных ран. Первичными местными симптомами, свидетельствующими о развитие острого гнойного воспаления в тканях, являются: боль, часто пульсирующего характера, чувство напряжения, давления в ране и окружающих тканях. Несколько позже в области раны появляются покраснения кожи, отек ткани. К признакам развития гнойного процесса в ране относятся: · ухудшение общего самочувствия больного; · головная боль; · озноб и повышение температуры тела; · учащение пульса, сухость языка. Лечение гнойных ран производится с учетом фазы течения воспалительного процесса. В первой фазе процесса, происходит активное разрушение тканей и выделение в рану большого количества тканевой жидкости, содержащей токсические вещества. При этом необходимо удалять некротизированные ткани и раневого экссудата (используя тампоны и дренажи). Очень важно создать покой не только ране, но и органу Во второй фазе, лечебные мероприятия должны препятствовать вторичному инфицированию тканей, не давать активизироваться имеющимся бактериям, способствовать активизации грануляционной ткани. Необходимость в частых перевязках отпадает. Общие правила смены повязок во второй фазе воспаления: 1. не срывать присохший к ране перевязочных материал, так как это вызывает болевую реакцию и нарушает процесс регенерации; 2. в случае высыхания повязки необходимо смочить ее ткань стерильными растворами антисептика (фурациллином, риванолом) и только после этого снимать повязку; 3. прежде чем начать какие-либо манипуляции с тканями раны, необходимо обработать кожу вокруг раны раствором антисептика, очистить ее от фибрина, гнойных корок, струпа, клеола. 4. Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильных инструментов. Строгое соблюдение этих правил обеспечит нормальное течение процесса заживления раны. Заканчивая обзор развития учения о ранах, необходимо подчеркнуть, что эта старая как мир проблема прошла многовековой трудный и тернистый путь. На этом пути были победы и поражения, за которые человечество платило дорогой ценой. Но все, же постепенно, вместе с поступательным ходом истории и развитием хирургии в учении о ране достигнуты впечатляющие успехи. Обобщен многовековой опыт лечения ран и обоснованы принципы ее хирургического лечения.
Значение компетентности медсестры при работе с ранами пациентов. С целью повышения качества оказания сестринских услуг, важна не только стандартизация деятельности медсестры, но и ее компетентность, профессиональная манипуляционная техника, и стандартизация этих манипуляций и процедур, а так как пациенты хирургического отделения многопрофильные, то и в отделении присутствуют различные диагностические манипуляции и процедуры. Одни из них встречаются ежедневно, другие реже, но не зависимо от этого, каждая манипуляция должна быть проведена технически грамотно. Некоторые манипуляции и процедуры медсестра проводит самостоятельно, благодаря компетентности и хорошей манипуляционной технике.
|