Клиническая анатомия глотки.

Глотка, pharynx, представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенную между полостью рта и пищеводом. Одновременно она является и частью дыхательной трубки, соединяя полость носа или полость рта с гортанью. Следовательно, в полости глотки пищеварительный и дыхательный пути перекрещиваются. Глотка имеет форму сплющенной в передне-заднем направлении воронкообразной трубки, подвешенной к основанию черепа. Линия прикрепления к основанию черепа проходит по следующим образованиям: сзади - глоточный бугорок базилярной части затылочной кости, по бокам - пирамиды височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. На уровне 6-7 шейных позвонков глотка переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого 12-14 см. Глотка располагается кпереди от шейного отдела позвоночника.

В глотке выделяют три части: верхняя - носовая часть, или носоглотка, pars nasalis - epipharynx, средняя - ротовая часть - ротоглотка, pars oralis - mesopharynx, и нижняя - гортанная часть, или гортаноглотка, pars laringea - hypopharynx (рис. 3.1).

В глотке различают: верхнюю, заднюю, две боковые и переднюю стенки. Верхняя стенка сращена с наружным основанием черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости.

Боковые стенки прилежат к сосудисто-нервным пучкам шеи. Передняя стенка почти отсутствует, так как в своей верхней и средней частях глотка сообщается с соседними полостями посредством хоан, зева и входа в гортань. Передняя стенка имеется только в нижней части (гортаноглотка). Ее образуют черпаловидные и перстневидный хрящи, покрытые мышцами.

Носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа и выполняет исключительно дыхательные функции. Верхняя стенка носоглотки, или свод глотки, граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка с 1 и 2 шейными позвонками. На заднем участке верхней стенки и верхней части задней стенки имеются скопления лимфоидной ткани, которая образует глоточную, или третью миндалину, tonsilla pharyngea. У глоточного отверстия слуховой трубы находится скопление лимфоидной ткани, которое называют трубной миндалиной, tonsilla tubaria. Ротоглотка условно отделяется от носоглотки плоскостью, как бы продолжающей мягкое небо. Спереди посредством зева она сообщается с полостью рта. Зев, fauces, ограничивается сверху мягким небом, снизу - корнем языка и с боков - небно-язычными и небно- глоточными дужками, arcus palatoglossus, arcus palatopharyngeus. Мягкое небо, palatum molle, - продолжение твердого неба, представляеи собой весьма подвижную, покрытую слизистой оболочкой мышечную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка и называется небной занавеской, velum palatinum. Удлиненный в виде отростка по средней линии, свободный конец мягкого неба носит название язычка, uvula. Во время прохождения пищи и при произнесении некоторых звуков небная занавеска плотно прилегает к задней стенке глотки, отделяя носоглотку от ротоглотки.

Небно-язычная (передняя) и небно-глоточная (задняя)дужки спускается внизот латеральных отделов небной занавески. В треугольных нишах между небными дужками с каждой стороны глотки находится миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, где располагаются крупные скопления лимфоидной (лимфоэпителиальной) ткани, называемой небными миндалинами, tonsillae palatinae. Латеральная поверхность небной миндалины прилежит к боковой стенке глотки, отделяясь от нее фиброзной капсулой. Толщина капсулы достигает 1 мм. Кнаружи от капсулы находится слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, которая спускается вниз до корня языка, спереди сообщается с клетчаткой небно-язычной дужки и вверху с подслизистой основой мягкого неба (рис. 3.2). При тонзиллэктомии (удаление миндалин) - небную миндалину необходимо отделять от стенки глотки вместе с фиброзной капсулой. Следует обратить внимание, что на расстоянии 1-1, 5 см кзади от небной миндалины находится внутренняя сонная артерия.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. Это самая узкая часть глотки, лежащая кзади от гортани: она тянется от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща, где глотка переходит в пищевод. передней стенкой данной части глотки является выступ гортани, prominentia laringea, выше которого располагается отверстие, ведущее в гортань. Вход в гортань, aditus laringis, открывается в просвет гортаноглотки спереди и снизу. Он ограничен спереди надгортанником, с боков - черпаловидно-надгортанными складками. По бокам от возвышения гортани находятся довольно глубокие карманы - грушевидные карманы, recessus piriformis, ограниченные с медиальной стороны стенкой гортани, с латеральной - боковой стенкой глотки.

Кровеносные сосуды глотки. Кровоснабжение верхней и средней части глотки осуществляет восходящая глоточная артерия, которая является медиальной ветвью наружной сонной артерии. К верхней части глотки кровь доставляют также восходящая небная артерия - ветвь лицевой артерии, и нисходящая небная артерия - ветвь верхнечелюстной артерии (рис. 3.3). Васкуляризация нижней части глотки происходит за счет глоточных ветвей из нижней щитовидной артерии. В связи с этим для остановки кровотечения из нижнего отдела глотки необходимо перевязывать ветви наружной сонной артерии и нижнюю щитовидную артерию.

Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки.

Иннервация глотки. Иннервация осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола. Эти ветви на наружной поверхности среднего констриктора глотки образуют глоточное нервное сплетение, от которого в свою очередь отходят двигательные и чувствительные ветви, идущие ко всем трем констрикторам глотки.

Вкусовой анализатор. В практической деятельности ЛОР врачей приходится сталкиваться с оценкой функции вкусового анализатора. Вкус - ощущение, возникающее при действии химических раздражителей на рецепторы, расположенные на поверхности слизистой оболочки языка, а также и на рецепторы ротовой полости. Вкусовой анализатор включает три части: вкусовые рецепторы, проводящие пути и корковую часть анализатора. Вкусовые рецепторные клетки входят в состав вкусовых почек (луковиц). У человека в общей сложности насчитывается от 2000 до 9000 вкусовых почек.

3.2. ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ.

Глотка обладает следующими функциями: глотательной, дыхательной, защитной, резонаторной, речевой.

Глотательная функция (по Мажанди) обеспечивается двумя актами. Вначале, при подходе пищевого комка или слюны, сокращаются мышцы миндаликовых дужек (m. palatoglossus et palatopharyngeus) и мышцы корня языка, проталкивая содержимое дальше, из полости рта в ротоглотку. Здесь включаются мышцы задней стенки глотки, подталкивая пищевой комок книзу, в отверстие пищевода по законам перистальтики, дальше - в желудок. Первый акт сознательный, управляемый, может быть прерван. Второй - рефлекторный, происходящий автоматически, что, кстати, и обуславливает патогенез инородных тел пищевода, когда, несмотря на ощущение инородного тела, человек уже не может остановить акт глотания.

Дыхательная функция глотки обеспечивается в норме, при носовом дыхании, всеми ее тремя этажами, а при ротовом дыхании - рото- и гортаноглоткой: при патологии носа (полипах носа или хронических ринитах), при форсированном дыхании, например, при беге, больших физических нагрузках. Поскольку через глотку проходит путь основных инградиентов жизни - воздуха и пищи, она должна иметь и защитные механизмы.

Защитная функция глотки обеспечивается слизистой с многослойным плоским эпителием, глоточным сплетением на задней стенке, куда входят чувствительные и смешанные нервы, а также парасимпатическими волокнами от блуждающего нерва и симпатическими от верхнего шейного симпатического ганглия, регулирующими кровоснабжение, а значит согревание слизистой глотки, насыщение ее лейкоцитами, в том числе мигрирующими. Следовательно глотка, как и нос, служит для согревания и увлажнения воздуха. Кроме того глотка имеет уникальный механизм защиты организма от бактерий и вирусов, а именно совокупность шести миндалин - «кольцо» Вальдейера - Пирогова (рис. 3.4). Миндалины несут защитную функцию от инфекционных агентов, которые попадают в глотку при актах дыхания и глотания. Парные - небные и трубные, и непарные - носоглоточная или аденоид (описана Н. И. Пироговым) и язычная. За задними небными дужками находятся боковые валики глотки, на задней стенке - гранулы. В.И.Воячек описал скопление фолликулов на уровне гортаноглотки и назвал это гортанной миндалиной. Главное в строении и функции миндалин - фолликулы, образующие лимфоциты и аутоиммунные антитела. При окраске гемотоксилин-эозином центр фолликула окрашивается розовым цветом (зародышевый центр), поскольку содержит незрелые формы лимфоцитов, а периферия окрашивается в темный цвет (зрелые клетки). Зрелые лимфоциты мигрируют через лакуны на поверхность миндалин и на слизистую глотки.

Миндалины имеют систему барьеров (В.И.Воячек), позволяющую им осуществлять и аутоиммунную функцию. Слизистая оболочка миндалины - первый барьер, при при несостоятельности или повреждении которого возникает ангина. Второй барьер - стенка кровеносных сосудов миндалины (гисто-гематический), и при его несостоятельности в кровь попадают микробы или их токсины, вызывая метатонзиллярные заболевания. Если инфекция проходит третий барьер, капсулу миндалины, - образуется паратонзиллит или паратонзиллярный абсцесс. Четвертый барьер - регионарные шейные лимфоузлы увеличиваются, когда инфекция попадает туда через лимфососуды. При состоятельности барьеров миндалины успешно несут функцию защиты, и не наблюдается перечисленных выше заболеваний. Работы последнего времени успешно доказывают роль миндалин в аутоиммунных процессах.

Миндалины особенно развиты у детей, вплоть до гипертрофии, требующей, как ни парадоксально, даже хирургического лечения (аденоиды, гипертрофия небных миндалин). У взрослых (после полового созревания) миндалины практически утрачивают свою функцию и атрофируются, кроме небных миндалин, которые, наоборот, становятся жертвой микробов, открывая одну из глав отоларингологии - «хронический тонзиллит».

Резонаторная функция связана с голосом, его звучностью (силой) и окраской (тембром). Гортань и глотка вместе составляют как бы трубу органа, где глотка и полость носа служат резонатором. Открытая широкая глотка рождает и красивый голос. Здесь играет большую роль анатомия и функция частей ее - носоглотки, мягкого неба, язычка, хоан. Нарушение функции этих образований приводит одновременно и к нарушению речевой функции глотки, возникновению открытой или закрытой гнусавости. Наличие аденоидов или опухоли носоглотки, перекрывая нормальный поток воздуха через нее и далее в полость носа, приводит к закрытой гнусавости - невозможности произнесения фонем «н», «м», а при параличе мягкого неба, например при паратонзиллярном абсцессе, выпадают небные - «к», «г», «х» (открытая гнусавость).

Таким образом физиология глотки, несмотря на кажущуюся простоту, представляет собой многофункциональную систему со сложными многоконтурными связями, обеспечивающими жизненно важные процессы.