Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух занимают по частоте третье место среди других злокачественных поражений верхних дыхательных путей (гортани и глотки) и составляют, по литературным данным, 2 - 3% злокачественных опухолей всех локализаций. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе. На втором месте по частоте стоят опухоли решетчатого лабиринта. Значительно реже они наблюдаются в полости носа (рис. 2.11.2). В лобной пазухе злокачественные опухоли встречаются очень редко. В клиновидной пазухе первичные опухоли почти не наблюдаются, однако они могут в нее прорастать из полости носа и других пазух (Пачес А.И., 1983). Среди злокачественных новообразований носа и околоносовых пазух преобладают эпителиальные опухоли, наиболее часто плоскоклеточный рак, реже - соединительнотканные опухоли (саркомы).

В полости носа могут развиваться и низкодифференцированные тонзиллярные опухоли - ретикулосаркома и лимфоэпителиома, а также такие редкие опухоли, как меланобластома и эстезионейробластома. На рис. 2.11.3 представлены КТ и фото больного с лимфоэпителиомой носоглотки, распространяющейся в левую клиновидную пазуху и среднюю черепную ямку с вовлечением в процесс отводящего нерва. После курса лучевой терапии (60 Грей) была получена положительная клиническая динамика и восстановление функции отводящего нерва.

Ретикулосаркома и лимфоэпителиома имеют тонзиллярное происхождение и в большинстве случаев встречаются в глотке (Карпов Н.А., 1962). Развитие их в полости носа связано с распространением островков лимфоидной ткани по всему протяжению верхних дыхательных путей.

Меланобластома отличается содержанием пигмента меланина, характеризуется исключительным полиморфизмом и высокой степенью злокачественности. Наиболее часто эта опухоль возникает у людей в возрасте 50-60 лет.

Эстезионейробластома относится к нейроэпителиальным опухолям и происходит из нейроэпителиальных обонятельных клеток. Она чаще всего локализуется в области верхней носовой раковины и представляет собой мягкотканный полип, нередко заполняющий всю половину носа. Опухоль обладает резко выраженной способностью к инфильтрирующему росту и быстро прорастает в околоносовые пазухи, глазницу, полость черепа. Метастазирует в лимфатические узлы шеи, средостение, плевру, легкие, кости. Встречается как у взрослых, так и у детей.

Направление роста рака верхнечелюстной пазухи представлено на рис. 2.11.4.

При злокачественных новообразованиях носа и околоносовых пазух метастазирование происходит в соответствующие регионарные лимфоузлы. Так, при поражении передних отделов носовой полости метастазы " первого этапа" обнаруживаются в подчелюстной области, а при локализации опухоли в задних отделах - в латерофарингеальных узлах (рис. 2.11.5). Однако следует отметить, что опухпли полости носа в большинстве своем менее склонны к метастазированию по сравнению с теми же видами новообразований других отделов верхних дыхательных путей. Наиболее часто и рано возникают метастазы при первичном поражении органов и анатомических образований, обладающих большой активной подвижностью - язык, дно полости рта (Петров Н. Н., 1962). Этим объясняется частое и раннее метастазирование рака нижнего отдела глотки и вестибулярного отдела гортани и редкость метастазов при раке подскладкового пространства гортани. Редкость метастазирования опухолей носа и околоносовых пазух, очевидно, следует объяснять отсутствием подвижности стенок полости носа (Карпов Н.А., 1962).

На значительно редкое метастазирование рака полости носа и околоносовых пазух указывают и другие онкологи (Пачес А.И., 1983; Солдатов И.Б., 1990; Погосов B.C., Антонив В.Ф., 1994).

Известный интерес представляет метастазирование в полость носа и околоносовые пазухи опухолей других локализаций. Так, описаны случаи метастазирования в полость носа опухоли надпочечника - гипернефромы (Зимонт Д. И., 1957; Kustner, 1959; Карпов Н.А., 1962). Если метастазы опухолей в полость носа имеют казуистический характер, то нередко наблюдается прорастание опухолей в полость носа и пазух из соседних областей. Со стороны наружных покровов в полость носа может прорастать рак кожи, разрушая сначала хрящевой, а затем и костный скелет носа. Из полости черепа в полость носа могут врастать менингиомы, глиомы. У маленьких детей наблюдаются так называемые " врожденные опухоли лобно-носовой области" (менингоэнцефалоцеле, глиомы, дермоидные кисты), возникающие в результате аномалий развития передней нейропоры. Из полости рта в полость носа могут врастать злокачественные опухоли первично поражающие твердое небо.

Клинические проявления опухолей носа и околоносовых пазух на ранних стациях часто напоминают банальные воспалительные заболевания. Больные предъявляют жалобы на односторонний насморк, затруднение дыхания чврез одну половину носа. Позже появляются гнойные и гнойно-кровянистые выделения, головная и зубная боль. Поэтому больные поступают в стационар спустя значительное время после начала заболевания. В этот период отмечаются уже явные симптомы новообразования носа и околоносовых пазух. К указанным выше симптомам присоединяются и такие, как припухлость лица, смещение глазного яблока. Головная боль различного характера нередко является первым, но не ранним признаком заболевания, по поводу которого больные обращаются к врачу. Невралгии обычно отмечаются при опухолях, распространяющихся в крылонебную ямку. Кровотечение из носа, экзофтальм и слезотечение, прорастание опухоли в полость рта, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов - признаки распространенности опухолевого процесса.

В диагностике злокачественных новообразований носа и околоносовых пазух большое значение имеет рентгеновское исследование, проведенное в различных проекциях. Необходимо отметить, что такой важный рентгенологический симптом, как разрушение кости (стенок носовой полости и околоносовых пазух) в раннем периоде отсутствует, а затемнение пазухи может наблюдаться при различных заболеваниях. Повышают диагностические возможности компьютерные лучевые методы исследования (КТ и МРТ), а также радиоизотопные методы.

Использование современных эндоскопов с волоконной оптикой позволяет осмотреть под увеличением глубокие отделы полости носа, а при необходимости - и полость пазух через небольшие трепанационные отверстия, произвести биопсию подозрительного участка. Важным моментом в своевременной диагностике новообразований является онкологическая настороженность.

Дифференциальную диагностику злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух следует производить с хроническим гиперпластическим, полипозным и гнойным синуитом (чаще верхнечелюстным синуитом), с холестеатожым процессом и микозным поражением носа, а также доброкачественными опухолями. При дифференциальной диагностике следует помнить об инфекционных гранулемах сифилитического, туберкулезного и склеромного генеза, а также о гранулематозе Вегенера (односторонний моносинуит!) и о гранулеме Стюарта.

Лечение злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух должно быть комбинированным, включающим хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы. В зависимости от биологической активности опухоли, ее морфологической и клинической характеристики, стадии, распространенности и метастазирования процесса, указанные методы могут быть применены в различных комбинациях (Емельянов А. А., 1990, Емельянов А. А., Крюкова С. В., 1993). Лечение злокачественных опухолей данной зоны является весьма непростой задачей. Анатомо-топографические особенности лицевого черепа и его основания не всегда позволяют удалить опухоль в пределах здоровых тканей. Лучевая терапия также малоэффективна не только в результате радиорезистентности многих опухолей носа и околоносовых пазух, но и в силу нахождения опухоли в глубоких зонах, облучение которых чревато серьезным поражением глаз, головного и спинного мозга. Эти трудности возрастают по мере распространения опухолевого процесса. Между тем, значительной части больных правильный диагноз устанавливается со значительным опозданием. Все это заставляет относить злокачественные новообразования носа и околоносовых пазух к числу злокачественных опухолей с наиболее неблагоприятным прогнозом (Зимонт Д.И., 1957, Карпов Н.А. с соавт., 1976) и еще раз напомнить об онкологической настороженности врача при обследовании больных с любой ЛОР-патологией.