Основні положення теми. Термінальні стани – комплекс важких змін, що призводить до порушень регуляції життєво важливих функцій організму в критичній стадії

Термінальні стани – комплекс важких змін, що призводить до порушень регуляції життєво важливих функцій організму в критичній стадії, пограничній зі смертю.

Ушкоджуються не тільки центральні регулюючі механізми (нервові та гуморальні), але й місцеві (для кінінів, простагландинів, гістаміну, системи ЦАМФ).

Розвиваються синдроми, які характерні для любого термінального стану: порушення реологічних властивостей крові, гіповолемія, коагулопатія, порушення метаболізму.

В основі процесу вмирання лежить та чи інша форма гіпоксії. Характер метаболізму змінюється від аеробного в бік анаеробного. При цьому зменьшується кількість пірувату, що включається в цикл Кребсу та переходить в лактат. Саме це призводить до розвитку метаболічного ацидозу. Під впливом ацидозу виникає два феномена: порушення мікроциркуляції та порушення реологічних властивостей крові. Найбільш чуйними до гіпоксії є клітини головного мозку, існування яких можливе при відсутності кровообігу протягом 3-5 хвилин. Феномен ушкодження призводить до каскаду органних розладів. Розвивається гостра функціональна недостатність кровообігу, наднирників, легень, нирок, шлунково-кишкового тракту. Тому любі термінальні стани слід розглядати, як багатогранну недостатність.

Причини термінальних станів: травматичний шок, септичний шок, геморагічний шок, анафілактичний шок, пошкодження життєво важливих органів (гостра серцева недостатність, утоплення, отруєння, замерзання, ракова інтоксикація, лейкози та ін.).

За класифікацією академіка В.О. Неговського, процес вмирання включає в себе 3 періоди: передагональний стан, агональний та клінічну смерть.

Передагональний стан характеризується загальмованістю при спутаній свідомості та рухливому збудженні; АТ не визначається чи меньше 50 мм рт.ст.; пульс можна визначити тільки на сонних та стегнових артеріях; виражена задішка, брадіпное; ціаноз, блідість шкіри та слизових оболонок; анурія. Через 3-4 хвилини дихання відсутнє, брадікардія, ширина зірниць зростає, реакція на світло та корнеальних рефлексів зникає.

Агональний стан. Останній короткий спалах життєдіяльності. Після можливого короткострокового відновлення свідомості та офтальмологічних рефлексів, останні повністю зникають. Пульс на магістральних артеріях різко ослоблений, на ЕКГ – ознаки гіпоксії та порушення серцевого ритму. Спостерігається паталогічний характер дихання (Куссмауля, Біотта, Чейн-Стокса). Таким чином, агональний стан обумовлений прогресуючим пригніченям ЦНС. Агональний короткостроковий спалахжиттєдіяльності закінчується повним пригніченям всіх життєвих функцій – клінічною смертю.

Клінічна смерть – зворотній етап вмирання, «своєрідний перехідний стан, який ще не є смертю, але вже не може бути названим життям» (В.О. Неговський, 1986). Клінічна смерть характеризується зупинкою серцевої та дихальної діяльністі, а також різким пригніченням функції головного мозку, що проявляється тріадою:

- асистолія (відсутність пульсації на сонних та стегнових артеріях)

- апное

- кома (відсутність свідомості), а також розширення зірниць та відсутність їх реакцій на світло.

Зупинка кровообігу та дихання створює неможливими окислювально-відновлювальні процеси в клітинах, що призводить до їх загибелі та смерті організму. Але смерть не наступає безпосередньо в момент зупинки роботи серця. Обмінні процеси згасають поступово. Найбільш чутливими до гіпоксії клітини головного мозку, тому строковість клінічної смерті визначається часом. При цьому пошкодження більшої частини клітин за 5-6 хвилин, ще зворотні, що дає можливість повноцінного оживлення організму. Це обумовлено високою пластичністю клітин центральної нервової системи.

Реанімаційні заходи, успішно проведені в цій стадії, віновлюють рефлекси та спонтанне дихання, але свідомість не відновлюється, наступає так звана соціальна смерть. а через 7 хвилин наступає мозкова смерть (незворотне руйнування всіх структур мозку, включаючи сеедній мозок, стовбур та мозжечок).

Виділяють наступні крітерії смерті мозку:

- повна відсутність свідомості

- стійка відсутність свідомості

- стійка відсутність самостійного дихання

- відсутність всіх реакцій на подразнення та всіх видів рефлексів

- атонія всіх м’язів

- стійка відсутність терморегуляції

- повна відсутність спонтанної та електричної активності мозку (за даними ЕЕГ).

Після клінічної смерті наступає біологічна смерть. Остання являє собою некротични процес всіх тканин, починаючи з нейронів головного мозку, потім серця, легенів, печінки, нирок і в останню чергу шкіри. Достовірними ознаками біологічної смерті являються трупні плями, трупне закляття та трупне розкладання. Констатацію біологічної смерті може встановити фельдшер або лікар при наявності достовірних ознак, а до їх формування – за сукупністю наступих симптомів:

- відсутність серцевої діяльності більше 25 хвилтн (в умовах нормотермії)

- відсутність самостійного дихання

- максимальне розширення зірниць та відсутність їх реакції на світло

- відсутність рогівкового рефлексу

- наявгість посмертного гіпостазу.

В реаніматології найбільш важливим фактором є фактор часу. Тому обстеження хворих необхіднор спростити, а для рішень реанімаційних задач необхідно вияснити самі принципові зміни в життєво-важливих системах організму. Такими є центральна нервова система, дихальна та серцево-судинна системи. Визначення їх стану розділяють на два етапи:

А) Оцінка на догоспітальному етапі

Б) Оцінка на спеціалізованному етапі

Оцінка параметрів основаних життєво-важливих систем організму на догоспітальному етапі:

Центральна нервова система:

- наявність свідомості та ступінь її пригнічення

- стан зірниць (діаметр, реакція на світло)

- наявність рефлексів (найбільш простий - рогівковий)

Серцево-судинна система:

- колір шкіри

- наявність та характер пульсу на периферійних артеріях (a. radialis)

- наявність та величини артеріального тиску

- наявність пульсу на центральних артеріях (a. Carotis, a. femoralis)

- наявність тонів серця

Дихальна система:

- наявність спонтанного дихання

- частота, ритмічність та глибина дихання

Оцінка на спеціалізованному етапі включає всі параметри догоспітального етапу, але вони доповнюються даними інструментальних методів досліджння:

- електрокардіографія

- дослідження газів крові (О₂, СО₂)

- електроенцефалографія

- постійне вимірювання артеріального тиску та контроль центрального венозного тиску

- спеціальні методи діагностики, причин розвитку термінальних станів

Реанімаційні заходи – заходи лікаря, що направлені на відновлення функцій кровообігу, дихання, та функцій головного мозку.

6. Розділяють три рівня реанімаційних заходів: перша медична допомога; перша лікарська та кваліфікована допомога; кваліфіковаа та спеціалізована допомога.

Основні елементи реанімації сформульовано в 60-х роках П. Сафар:

A – airway – відновлення прохідності дихальних шляхів

B – breathing – штучна вентеляція легень

C – circulation – непрямий масаж серця

D – drugs – медикаментозна терапія

E – electrocardiography - електрокардіографія

F – fibrillation - дефібриляція

G – gauginт – оцінка стану хворого, встановлення причин клінічної смерті, прогноз

H – human mentation – відновлення функцій головного мозку

I – intensive care – інтенсивна терапія наслідків клінічної смерті

Стадії ABC відповідають компетенції і можливостям першої медичної допомоги, стадії DEF – першої та кваліфікованої допомоги, а стадії GHI – кваліфікованої та спеціалізованої допомоги.

Перший етап надання медичної допомоги проводиться на місті пригоди, а також в умовах карети швидкої допомоги. При цьому необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, штучне дихання, масаж серця і при необхідності дефібриляцію.

Забезпеченя прохідності дихальних шляхів: хворий вкладається на тверду поверхню; при наявності в ротовій порожнині згустків крові, слини, сторонніх тіл, блювотних мас необхідно механічно вичистити їх. Основним методом відновлення прохідності дихальних шляхів є так званий прийом П.Сафара – розгинання голови, висунення вперед нижньої щелипи, відкриття ротової порожнини. При цьому слід уникати розгинання голови при підозрі на травму шийного відділу хребта.

Після виконання вище зазначених заходів виконують пробний вдих (рот в рот).

Штучна вентеляція легень починається зразу ж після відновлення прохідності дихальних шляхів і здійснюється по типу – з рота в рот та з рота в нос. Суттєво полегшує цю процедуру використання повітроводу, або апарату типа Амбу.

Непрямий масаж серця також відноситься до базової реанімації і проводиться паралельно з ШВЛ. При цьому реаніматолог розташований збоку потерпілого, кладе одну китицю на другу та здійснює тиск на грудну клітку виправленими в ліктях руками. Частота компресій повинна складати 80 – 100 за хвилину. Пауза та компресія повинні бути між собою рівномірними.

Прямий масаж серця реаніматологи здебільшого використовують при зупинці останнього під час операцій на органах грудної клітини.

Обов’язковою умовою проведення реанімаційних заходів є постійний контроль за їх ефективністю. Під ефективністю реанімації розуміють позитивний результат оживлення хворого. При цьому визначається синусний ритм серцевих скорочень, вимірюється тиск не нижче 70 мм.рт.ст., звужуються зіниці і відновлюється їх реакція на світло, відновлюється рожевий колір шкри та самостійне дихання. Необхідно пам’ятати, що не дивлячись на успішну реанімацію, за пацієнтом слід спостерігати, бо клінічна смерть може повторюватися. Якщо на протязі 30 – 40 хвилин зірниці залишаються широкими, самостійна серцева та дихальна діяльність не відновлюється, реанімаційні заходи припиняють.

Другий етап – етап першої лікарської допомоги. Оснащення та кваліфікація медичного персоналу дає можливість більш ефективно проводити реанімаційні заходи. тАк наявність вакуумних відсмоктувачів і катетерів забезпечує адекватне відновлення прохідності дихальних шляхів від блювотних мас, крові, слизу. При неефективності відновлення прохідності дихальних шляхів у випадка їх повної обтурації (стороннім тілом, вираженним набряком, механічними руйнуваннями) виконують крікотіреотомію скалпелем, або голкою Дюфо. Ця маніпуляція виконується протягом одної хвилини, тому інтубація та трахеостомія на яку затрачується 4 – 5 хвилин, безперспективні. Крикотіреотомія не вимагає анестезії і дає можливість зразу ж проводити ШВЛ. Остання доповнюється киснем, який неповинен перевищувати 50%. Масаж серця проводять за вище зазначеною методикою паралельно з ШВЛ. Ці заходи проводять два реаніматологи, на відміну від першого етапу. Медикаментозна терапія, що виконується при реанімації різноманітна і здебільшого залежить від причин клінічної смерті. Здебільшого використовують такі препарати як адреналін, препарати кальцію та антиаритмічні препарати, глюкокортікоїди. Антиоксиданти, дезагриганти, макроергетики, полярізуючі суміші, кровозамінники гемодинамічної дії, переносники кисню, кристалоїдні розчини та інші. При кровотечах використовують компоненти та препарати крові.

При реанімації використовують 3 методи введення препаратів:

- внутрішньовенний (при цьому бажано вводити препарати через катетер підключичної вени)

- внутрішьо – серцевий

- ендотрахеальний (при виконанні інтубації трахеї).

Для стимуляції серцевої діяльності вводять внугрішньо-серцево шляхом пункції тонкою голкою 10-12 см в четвертому міжреберному проміжку зліва під кутом 60 градусів в напрямку під грудину 0, 1% розчин адреналіну.При неможливості виконання вказаних шляхів введення адреналіну, останній вводять ендотрахеально на фізіологічному розчині Для боротьби з ацидозом внурішньовенно вводять 2% розчин гідрокарбонату натрію (100 - 200 мл).Зменшення ацидозу сприяє ефективності веденого адреналіну.

При фібриляції серця виконують дефібриляцію. Один електрод розташовують над рукояткою грудини, а другий - в області верхівки серця (розряди електричного конденсатора проводять від 3000 до 6000 В). Під час проведення дефібриляції до хворого торкатися не можна. Імпульс електричного току проходить через серцеві м'язи і припиняє хаотичне скорочення, при цьому заставляє скоротитися всі відділи одночасно. Ефективною реанімація вважається тоді, коли відбувається відновлення серцевої та дихальної діяльності.

Третій етап — етап кваліфікованої та спеціалізованої допомоги. Ця допомога проводиться лікарями-реаніматологами, перед якими стоять наступні завдання: корекція гемодинамічних розладів та кислотно-лужної рівноваги, боротьба з інтерстеціальним набряками, стимуляція діурезу та інш Вище зазначене досягається шляхом введення внутрішньовенне серцевих глікозидів, поляризуючих сумішей, дофаміну, кортикостероїдів, дезагригантів, кровозамінників гемодинамічної дії, стимуляторів діурезу, інгібіторів протеаз, антиоксидантів, розчинів амінокислот та інше. Такі пацієнти також вимагають динамічного спостереження з подальшим виясненням причини термінального стану.

Тема: Рани. Класифікація. Рановий процес. Гнійні рани (6 годин)