Основні положення теми. Рана - насильницьке порушення цілісності шкіри або слизових оболонок, яке може супроводжуватися пошкодженням глибоких тканин.

Рана - насильницьке порушення цілісності шкіри або слизових оболонок, яке може супроводжуватися пошкодженням глибоких тканин.

Поранення - сукупність відкритих пошкоджень тканин та органів, що складають порожнину рани (рановий канал).

Ще Гіппократ запропонував поняття первинного і вторинного загоювання ран.

У XV столітті професор Болонського університету Пьсгро д'Аргилата розробив критерії до накладання первинних швів.

Травма - це складний процес взаємодії організму та предмету, що уражує. Визначають два компоненти: безпосередній вплив та відбита дія. Виникає " місцевий рановий шок".

Класифікація:

- за обставинами (хірургічні, побутові, випадкові);

- за видом знаряддя, що уражує, та механізмом поранення (різані, колоті, рвані, рубані, забиті, розтрощені, вогнепальні, укушені, змішані);

- за характером ранового каналу (наскрізні, дотикові);

- відносно до порожнин (проникаючі, непроникаючі);

- залежно від анатомічного субстрату (м'яких тканин, з пошкодженням кісток, суглобів, внутрішніх органів);

- за кількістю (поодинокі, численні);

- за анатомічною локалізацією (стегна, шиї, черева та ін.).

Симптоми рани: біль (dolor), зяяння (hiatus), кровотеча (haemorragia), потім -симптоми запалення.

Перебіг ранового процесу - комплекс складних біологічних явищ у рані, який завершується її загоюванням.

Класифікація ранового процесу за М.І.Кузіним (1977):

І фаза - фаза запалення (1-5 доба). В ній визначають період судинних змін та період очищення рани від некротичних тканин)

ІІ фаза - фаза регенерації (6-14 доба).

/// фаза - фаза утворення та реорганізації рубця (з 15 доби).

Запалення - рефлекторна реакція організму на больові подразнення. Це - локальний прояв загальної реакції організму - порушення трофіки, обміну речовин та кровообігу. Судинна реакція: короткочасна вазоконстрікція, потім - вазоділятація, збільшення проникливості судинної стінки, набряк, міграція формених елементів крові. Пусковим механізмом вазоділятації є гістамін, який міститься у опасистих клітинах, тромбоцитах, гранулоцитах. Пізніше починають дію кініни та біологічно активні поліпептиди - брадікінін (у 15 разів сильніший за гістамін, який не інгібіруеться антигістаміними речовинами), лейкотоксин, основні та кислі пептиди (з плазми крові). Клітинна реакція: через 4-6 годин виходять лейкоцити, потім мононуклеарні елементи (лімфоцити, гістоцити, плазматичні клітини, фібробласти). У рані розвивається ацидоз, який сприяє фагоцитозу. За умов рН 5, 4 – 7, 0 - фагоцитоз інтенсивний, за умов рН менш за 5, 4 виникає некроз клітин. І.В.Давидовський стверджував, що кисневе голодування стимулює проліферативний прої та новоутворення судин Калій у рані посилює гіперемію. Альфа- та бета-глобулі підвищують проникливість капілярів, альбумін - гальмує їх вплив. АТФ посилі проникливість судин. Вивільнення та активізація багаточисельних ферментів спри очищенню рани.

Багатоядерні клітини не ушкоджуються при ацидозі. Моноцити (макрофаг потрапляють протягом перших 12 годин, лімфоцити – 12 – 24 години.

Роль мікроорганізмів очищати рану (" біологічний очисник").

Протягом перших діб формується лейкоцитарний вал - демаркаційна зона, на 2-у, 3-ю добу виникає грануляційна тканина (грануляційний вал). Визначальна роль при цьом належить фібробластам та поліморфноядерним клітинам. Тільки вони синтезують колаген.

Із виникненням у рані грануляцій розпочинається друга фаза ранового процесу регенерація. Грануляційна тканина багата судинами і клітинами На 6-7 добу в рані у великії кількості з'являються плазматичні клітини, які виробляють антитіла.

15-30 доба - фаза реорганізації та епітелізації рубця - зменшується кількість судин т< клітин, об 'єм рідини (дегідратація), рана стягується (контрактація). Келоїдні рубці - спотворений фібрилогенез.

Вогнепальна рана - розлогість пошкодження, значний травматичний набряк, найнесприятніший варіант ранового процесу, який має 3 зони пошкодження (безпосередньо рановий канал, зона прямого травматичного некрозу, зона молекулярного струсу), складний анатомічний характер пошкодження та високий ступінь інфікованості.

Під час загоювання рани первинним натягом спочатку виникає серозне запалення або травматичний набряк. Потім із проростанням фіброзних мас фібробластами останні поступово замінюються колагеновими та аргірофільними волокнами, яких значно більше, ніж клітинних елементів у ранній період загоювання. У грануляціях, навпаки, клітинні елементи довго мають перевагу над парапластичною речовиною.

Наприкінці 5-7 доби ранові щілина заповнюється молодою сполучною тканиною. Новоутворення судин за умов первинного загоювання розпочинається протягом перших годин після поранення: на зовнішній поверхні капілярів утворюється випинання у вигляді паростків, які проростають у фіброзний згорток. У наступному в цих паростках утворюються порожнини, капіляри ростуть назустріч один одному, наприкінці доби після поранення починається процес епітелізації. За умов вторинного натягу через 48 годин і пізніше у рані з'являються грануляції, в яких капіляр утворює петлю. Регенерація нервових клітин розпочинається через 2 тижні від пересічених шкіряних гілочок.

Випадкова рана має бути підозрілою на присутність інфекції. З метою профілактики ранової інфекції проводять первинну хірургічну обробку рани. Це перше втручання, яке проводиться на рані. При цьому вирішуються 2 задачі 1) " Стерилізація рани ножем", 2) перетворення рани з великою зоною пошкодження оточуючих тканин у рану з малою зоною пошкодження, спрощену за формою. Хірургічна обробка рани повинна бути проведена якомога раніше після поранення. Її проводять у термін до 24-48 годин після поранення. За термінами первинну хірургічну обробку визначають: ранню (протягом доби з моменту поранення), відстрочену - до 2 діб з використанням антибіотиків і пізню, спрямовану на лікування ранової інфекції. Позначені строки є орієнтовними.

В залежності від часу, який минув з моменту поранення та хірургічної обробки до накладання швів, визначають: 1) первинний шов, який накладають на свіжу рану після обробки або 2) відстрочений первинний шов, який накладають через 24-48 годин, тобто до виникнення грануляцій.

Хірургічну обробку рани проводять тільки після виведення хворого із шоку. При цьому слід суворо дотримуватися асептики (обробка йодонатом шкіри навколо рани, накривання операційного поля стерильними серветками, часта заміна інструментів, обробка кожної " кишені", кожного куточка рани). На голові та обличчі висічення країв рани проводиться дуже економно (від 1 до 2 мм), а за умов різаних, із гладенькими краями ран у цьому немає потреби.

Методи загоювання гнійних ран. Існують три методи: 1) активний хірургічний, який полягає у хірургічній обробці рани, її повноцінному дренуванні за допомогою тривалого антибактеріального дренажу та ранньому закритті швами, 2) загоювання під пов'язкою та 3) загоювання у керованому абактеріальному середовищі (гнотобіологічні умови).

Мета хірургічної обробки гнійної рани - висікти нежиттєздатні та інфіковані краї гнійної рани, зменшити інфікованість рани. Вона може бути повною - висічення її в межах здорових тканин та часткова - розсічення гнійних затьоків та видалення найбільш великих осередків некрозу.

За термінами виконання слід визначати ранню, відстрочену та пізню хірургічну обробку. Рання виконується одразу після госпіталізації хворого із гострим гнійним процесом. В деяких випадках проводиться підготовка до операції - тривале промивання рани антисептичними розчинами, ензимотерапія, після чого виконується операція, яка має за мету закриття ранової поверхні - відстрочена хірургічна обробка гнійної рани. Пізня виконується у віддалені строки від початку захворювання. Після хірургічної обробки гнійної рани для зменшення мікробних тіл у рані доцільно обробити її пульсуючим струменем рідини, методом вакуумної обробки, ультразвуком, променями лазера.

Дренування показано протягом всієї фази запалення, методом промивання.