Специфічна профілактика

Специфічна профілактика або імунопрофілактика – це створен­ня несприйнятливості організму до інфекційних хвороб за допомо­гою біопрепаратів направленої (специфічної) дії.

За допомогою профілактичних щеплень можна значно знизити захворюваність серед населення і навіть ліквідувати деякі інфекції. Ліквідація інфекції як нозологічної форми забезпечується знищен­ням збудника як біологічного виду у глобальному масштабі. Видат­ним досягненням ВООЗ була ліквідація натуральної віспи, яка здійс­­нена шляхом масової імунізації населення земної кулі і регіо­на­ль­ною ліквідацією її в останніх ендемічних осередках.

Створення достатнього колективного імунітету дозволяє керу­ва­­ти епідемічним процесом. Під колективним імунітетом розуміють рівень імунітету, достатній для глибоких змін динаміки епідемічно­го процесу: прогресуючого зниження захворюваності до поодино­ких випадків, зняття періодичності епідемічних хвиль.

Про ступінь достатності колективного імунітету можна судити за вмістом антитіл, які нейтралізують вірус у сироватках крові ре­конвалесцентів. Титр 1: 64 вважається високим, бо він виявляється у 83% осіб через невеликий проміжок часу після перенесеного по­ліомієліту. Імунітет колективу визначається рядом імунологічних показників, які можуть бути поділені на 2 групи: перші свідчать про потенційну готовність макроорганізму реагувати на патоген­ний збудник, інші – про наявність специфічного імунітету у окре­мих осіб колективу до даного вірусу чи мікроорганізму. За цією гру­пою показників визначають величину прошарку населення (ви­ражається у %), яка вже має рівень імунітету, достатній для захисту від конкретної інфекції. Колективний імунітет –це величина прошар­ку населення, яка має рівень імунітету, що може захистити від за­хворювання на певну інфекційну хворобу.

Знання імунологічної структури здорового населення служить науковою основою для розв’язання багатьох завдань епідеміології, що пов’язані з питаннями специфічної профілактики.

Засобами імунопрофілактики формується набутий штучний (активний і пасивний) імунітет (вакцини, сироватки). Активний іму­нітет має найважливіше значення, так як створює стійку несприй­нятливість на тривалий час.

Вакцинація – це створення штучного активного імунітету проти певних інфекційних хвороб за допомогою вакцин, у відповідь на введення яких організм активно виробляє антитіла. Вакцини поді­ля­ються на корпускулярні живі, корпускулярні убиті або інактиво­ва­ні, синтетичні, генно-інженерні, генетичні і анатоксини.

Для створення пасивного штучного імунітету використовують гомологічні, гетерологічні імуноглобуліни, сироватки, плазму (анти­бактеріальну).

Живі вакцини складаються із живих змінених збудників інфек­ційних захворювань (вакцинні штами), які втратили вірулентність, але зберегли імунотропні властивості. До них відносяться вакцини проти сибірки, туберкульозу, проти кору, паротиту, краснухи, чуми, туляремії, жовтої лихоманки, поліомієліту (ОПВ).

Живі вакцини є найбільш ефективними препаратами, оскільки після їх введення виробляється напружений і тривалий імунітет. Вакцинний штам мікробів повинен бути авірулентним, але імуно­генним і ареактивним.

Ослаблення вірулентності досягається шляхом:

- пасажу культури через несприйнятливих тварин, селекція мікро­організмів-мутантів;

- культивування в несприятливих умовах життя для даного мікро­організму;

- використання методів генної інженерії, результатом якої є ре­комбінанти із зниженою вірулентністю.

Для виготовлення корпускулярних інактивованих вакцин вико­ристовують мікроби, вбиті нагріванням, обробкою ацетоном, форма­ліном, карболовою кислотою. До них належать вакцини проти каш­люку, кліщового енцефаліту, черевного тифу, сказу, Ку-лихоманки, лептоспірозу, поліомієліту (ІПВ). Для їх виготовлення використо­вують штами з високою антигенністю та імуногенною активністю.

Анатоксини – виготовляють шляхом тривалої обробки екзото­ксинів 0, 3-0, 4% підігрітим розчином формаліну. Широке застосу­вання мають анатоксини: дифтерійний, правцевий, ботуліновий, стафілококовий, газової гангрени, холерний.

Анатоксини викликають антитоксичний гуморальний імунітет, який нейтралізує дію токсину, але не зумовлює клітинної резистент­ності (не дають антимікробного імунітету). Тому діти, навіть якісно щеп­лені, при зараженні не хворіють, але можуть бути носіями збуд­ника. Цим пояснюється здорове носійство коринебактерій дифтерії на фоні масової імунізації. На відміну від анатоксинів, живі вакцини не до­пускають формування так званого “здорового” носійства і спри­яють припиненню циркуляції збудника серед населення.

Перспективними щодо зниження поствакцинальних ускладнень є отримання хімічних вакцин, які виготовляються за допомогою хі­мічного синтезу – в них більш висока концентрація специфічного антигену й незначний вміст сторонніх домішок (черевнотифозна, па­ратифозна, менінгококова).

Нині успішно впроваджується технологія виготовлення субві­ріон­них (субодиничних глікопротеїдних та рибосомних вакцин) син­тетичних вакцин проти ВГВ, грипу – це препарати нового типу, отри­мання яких проводиться за допомогою синтезу структур, моделю­ючих природні антигени, створюються штучні генетичні антигени.

Пасивна імунізація проводиться за допомогою сироваток і іму­ноглобулінів, коли вводяться специфічні антитіла, які одержують із крові людини або гіперімунізованої тварини. Застосовуються: нор­­маль­ний людський імуноглобулін, протиправцевий людський імуно­глобулін (ППЛІ), протистафілококовий, проти ГА. Це гомогенні імуноглобуліни. Гетерогенні імуноглобуліни і сироватки: протилеп­­тоспірозний імуноглобулін, протидифтерійна, протиботулінова, про­­типравцева сироватки.

Є планові щеплення і за епідпоказаннями. Планові поділяються на загальні і вибіркові (селективні).

Планові масові щеплення проводяться згідно із календарем щеп­лень, який затверджується МОЗ України, всьому населенню, яке до­сягло відповідного віку і за відсутності протипоказань.

Наказ МОЗ України №48 від 3.02.2006р. «Про порядок прове­дення профілактичних щеплень в Україні» зареєстровано в Мініс­терстві юстиції України 2 червня 2006 року за №665/12539.

До календаря щеплень включено чотири розділи: щеплення за віком, щеплення, які проводяться на ендемічних та ензоотичних те­риторіях і за епідемічними показаннями, рекомендовані щеплення, щеплення за станом здоров’я.

Щеплення за віком від народження дитини:

- 1 день – гепатит В

- 3-7 день – туберкульоз

- 1 місяць - гепатит В

- 3 місяці – дифтерія, кашлюк, правець, поліомієліт (ІПВ), гемо­фільна інфекція

- 4 місяці – дифтерія, кашлюк, правець, поліомієліт (ІПВ), гемо­фільна інфекція

- 5 місяців - дифтерія, кашлюк, правець, поліомієліт (ОПВ), гемо­­фільна інфекція

- 6 місяців – гепатит В

- 12 місяців – кір, краснуха, паротит

- 18 місяців – дифтерія, кашлюк, правець, поліомієліт (ОПВ), гемо­фільна інфекція

- 6 років – дифтерія, правець, поліомієліт (ОПВ), кір, краснуха, паротит

- 7 років – туберкульоз

- 14 років – туберкульоз, дифтерія, правець, поліомієліт (ОПВ)

- 15 років – краснуха (дівчата), паротит (хлопці)

- 18 років – дифтерія, правець

- дорослі – дифтерія, правець

Щепленню проти туберкульозу підлягають усі новонароджені, що не мають до цього протипоказань. Щеплення проводиться вакци­ною БЦЖ. Для вакцинації недоношених дітей з масою тіла менше 2000 г необхідно застосовувати вакцину із зменшеним вмістом анти­гену - БЦЖ-М. Щеплення для профілактики туберкульозу не прово­дять в один день з іншими щепленнями. Діти, які не були щеплені в по­ло­го­вому будинку з будь-яких причин, підлягають обов‘язковій вак­цинації в дитячих поліклініках. Для щеплення дітей, не щепле­них у пологовому будинку через наявність медичних протипоказів, необ­хідно застосовувати вакцину БЦЖ-М або половинну дозу вак­цини БЦЖ. Після виповнення дитині двомісячного віку перед вико­нан­ням щеплення БЦЖ слід провести пробу Манту. Щеплення здійс­­нюється при негативному результаті проби. Ревакцинації проти ту­беркульозу підлягають діти у віці 7 та 14 років з негативним резу­льтатом проби Манту. При відсутності поствакцинального (БЦЖ) рубчика дітям з негативною реакцією на пробу Манту слід здійсню­вати додаткове щеплення через 2 роки після вакцинації БЦЖ. Проба Манту проводиться щороку з 2 ТО.

Вакцинації для профілактики гепатиту В підлягають усі ново­народжені, вакцинація проводиться моновалентною вакциною. Якщо мати новонародженого HBsAg - негативна, що докумен­тально підтверджено, можливо розпочати вакцинацію дитини про­тя­гом перших місяців життя або ж поєднати з щепленням проти каш­люку, дифтерії, правця, поліомієліту. У разі поєднання імунізації із щепленням проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту реко­мен­дуються схеми: 3-4-5-18 міс. життя або: 3-4-9 міс. життя. Якщо мати новонародженого HBsAg “+”, дитину щеплять за схемою (перша доба життя)-1-6 місяців. Перша доза вводиться у перші 12 годин жит­тя дитини незалежно від маси тіла. Разом з вакцинацією, але не піз­ніше 1-го тижня життя, в іншу ділянку тіла необхідно вводити специ­фічний імуноглобулін проти гепатиту В з розрахунку 40 МО/кг маси тіла та не менше 100 МО. Якщо маса новонародженої дитини < 2000 грам, вакцинація проводиться обов’язково, але введена доза вакцини не зараховується як доза первинної імунізації; при досяг­ненні дитиною віку 1 місяця вакцинація має бути проведена серією із трьох доз вакцин 0-1-6 (0-дата першого введення вакцини, міні­мальний інтервал між першим та другим щепленнями - 1місяць, другим та третім щепленнями - 5 місяців). Якщо у матері новонарод­женого з HBsAg невизначений HBsAg статус, щеплення дитини проводиться обов’язково в перші 12 годин життя з одночасним до­слід­женням статусу матері за HBsAg. У разі отримання позитив­ного результату у матері профілактика гепатиту В проводиться, як у випадку щеплення новонародженої дитини від HBsAg “+” матері. Для вакцинації дітей та дорослих поза календарем щеплень проти гепатиту В рекомендовано використовувати схему 0, 1, 6 місяців.

Щеплення для профілактики дифтерії, правця та кашлюку за віком у 3, 4 та 5 місяців проводиться кашлюково - дифтерійно - прав­цевою вакциною - АКДП. Інтервал між першим і другим, другим і третім щепленнями АКДП вакциною дорівнює 30 днів. Інтервал між третім і четвертим щепленням повинен становити не менше 12 місяців.Перша ревакцинація у 18 місяців проводиться вакциною з ацелюлярним кашлюковим компонентом - АаКДП. АаКДП вико­ристовується для подальшого щеплення дітям, які мали післявакци­нальні ускладнення на попередні щеплення АКДП, а також для про­ведення усіх щеплень дітям з високим ризиком розвитку післявак­цинальних ускладнень за висновком вакцинальної комісії або ди­тячого імунолога. Для профілактики дифтерії, правця, кашлюку, по­­ліо­мієліту, гепатиту В та інфекцій, які викликаються бактеріями Hae­mophilus influenze типу b (далі - Hib), можна використовувати комбіновані вакцини (із різними варіантами комбінацій антигенів), які зареєстровані в Україні. Щеплення дітей до 4 років поза стро­ками календаря призначаються лікарем з такого розрахунку, щоб дитина встигла одержати чотириразову імунізацію АКДП до 3 років 11 місяців і 29 днів. Першу ревакцинацію проти дифтерії та правця (у 6 років) проводять анатоксином дифтерійно - правцевим - АДП, другу (у 14 років) та третю (у 18 років) – анатоксином дифтерійно - правцевим із зменшеним вмістом антигену - АДП-М. Дітям, щеп­леним проти правця з приводу травми правцевим анатоксином - АП протягом останніх двох років, чергову ревакцинацію проводять лише проти дифтерії анатоксином дифтерійним із зменшеним вміс­том антигену - АД-М. Дітей у віці до 5 років 11 місяців 29 днів, які перехворіли на кашлюк, щеплять АДП. Вакцинація проводиться триразово з інтервалом між першим і другим щепленням 30 днів, між другим і третім – 9-12 місяців.

Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпока­зами, які раніше були щеплені, треба здійснювати АД-М з інтерва­лом 5 років після останнього щеплення. Подальші планові ревакцина­ції дорослих проводяться з мінімальним інтервалом 10 років АДП-М від попереднього щеплення АДП-М. Підліткам та дорослим, які ра­­­ніше не були щеплені або не мають даних щодо імунізації, прово­дять щеплення АДП-М триразово (інтервал між першим і другим щеп­­леннями має становити 30-45 днів, між другим і третім – 6-12 мі­сяців). Ревакцинація підлітків (які щеплюються поза схемою) здійс­нюється з мінімальним інтервалом 3 роки після останнього щеплення для профілактики дифтерії та правця. Для активної імунізації проти правця осіб старше 60 років, не щеплених останні 10 років, слід вико­ристовувати скорочену схему вакцинації (одноразове щеплення АП у подвійній дозі - 20 оз/мл, з обов’язковою ревакцинацією через 12 мі­ся­ців дозою 10 оз/мл) та надалі кожні 10 років без обмеження віку.

Інактивована вакцина для профілактики поліомієліту (ІПВ) за­стосовується для перших двох щеплень, а при протипоказах до вве­дення оральної поліомієлітної вакцини (ОПВ) - для усіх наступ­них щеплень за календарем. Вакцина ОПВ застосовується для 3-6-го щеп­лень (третьої вакцинації та вікової ревакцинації) при відсутнос­ті протипоказань до ОПВ. Після щеплення ОПВ пропонується обме­жити ін‘єкції, парентеральні втручання, планові операції протягом 40 днів, виключити контакт з хворими та ВІЛ-інфікованими.

Вакцинація для профілактики Hib - інфекції, може проводитись моновакцинами та комбінованими вакцинами, що містять Hib-компонент. У разі використання Hib-вакцини та АКДП різних вироб­­ників вакцини вводяться в різні ділянки тіла. Бажано використову­вати комбіновані вакцини з Hib-компонентом для первинної вак­цинації.

Вакцинація для профілактики кору, епідемічного паротиту та краснухи проводиться комбінованою вакциною (далі - КПК) у віці 12 місяців. Друге щеплення для профілактики кору, паротиту та крас­нухи проводять дітям у віці 6 років. Дітям, що не були вакциновані проти кору, паротиту чи краснухи за віком у 12 місяців та в 6 років, щеплення можна починати у будь-якому віці до18 років. У цьому ви­падку дитина має отримати 2 дози з дотриманням між ними міні­маль­ного інтервалу. Дітям у віці 15 років, які отримали 1 або 2 щеп­лен­ня проти кору, але не вакциновані проти епідпаротиту й краснухи і не хворіли на зазначені інфекції, проводиться планове щеплення проти епідпаротиту (хлопці) або проти краснухи (дівчата). Особи старші 18 років, які не були раніше вакциновані проти зазначених інфекцій, можуть бути щеплені однією дозою за епідемічними пока­зами в будь - якому віці до 30 років. Перенесене захворювання на кір, епіде­мічний паротит чи краснуху не є протипоказами до щеп­лення три­вакциною. Якщо в анамнезі перенесені дві з названих хвороб, щеп­лення треба проводити моновакциною проти тієї ін­фек­ції, на яку дитина не хворіла. Робити достовірні висновки про імунність дити­ни можна тільки за результатами серологічних дослід­жень: при наяв­ності антитіл класу IgG до відповідного вірусу особа вважається імун­ною. Жінки дітородного віку, що не хворіли на крас­нуху і не були проти неї щеплені, можуть отримувати індиві­дуальні щеплен­ня за власним бажанням згідно з інструкцією до вакцин.

При вирішенні питання про щеплення дітей з порушенням ка­лен­даря щеплення, дітей, які прибули з-за кордону, необхідно до­тримуватись мінімальних інтервалів.

При необхідності лікар має право ввести всі вакцини, анатокси­ни, що показані за планом (окрім БЦЖ), за одне відвідування ме­дич­ного закладу, проводячи ін’єкції у різні ділянки тіла. В іншому випадку лікар планує такі щеплення з урахуванням мінімальних інтервалів між вакцинами, анатоксинами та з урахуванням поєд­нання вакцин проти різних інфекційних хвороб.

Селективні щеплення проводяться окремим групам населення за професійною ознакою, військовослужбовцям, населенню при­род­них осередків і на ендемічних територіях, за епідемічними пока­заннями. За епідемічними показаннями щеплення проводяться при загрозі заносу, завозу, поширення певних важких інфекцій на обме­же­ній території в певних групах населення або терміново в осе­редках, або у осіб ймовірно інфікованих. При цьому ефективність вак­цинації буде достатня, якщо вона буде проведена в стислі термі­ни і масово. Велике значення має повнота охоплення населення. Світо­вий досвід вакцинної профілактики свідчить, що при імунізації 90-95% сприйнятливого населення циркуляція збудника припиняється. Ця проблема залишається актуальною. Недостатнє охоплення насе­­лен­ня плановими щепленнями зумовлене значними медичними від­веденнями, тимчасовими протипоказими. У період епідемії диф­те­­рії на Україні 1992-1995 рр. спеціальним наказом були скорочені до мінімуму протипокази до щеплень. З іншої сторони щеплення в період будь-якого захворювання та реконвалесценції не до­сягає імунологічного ефекту, може давати поствакцинальні усклад­нення. Будь які щеплення повинні проводитись тільки здоровим людям.

Табл.3.1. Щеплення, які проводять на ендемічних та ензоотичних територіях і за епідеміологічними показаннями

Табл.3.2. Схема вакцинації ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД дітей

Вакцинація ОПВ замінюється на ІПВ протягом усього календаря. ОПВ не призначається членам сім’ї ВІЛ-інфікованого, особам, що доглядають за ним. Пасивна імунопрофілактика препаратами імуно­глобулінів осіб з ВІЛ/СНІДом проводиться за епідемічними пока­зами обов’язково незалежно від попередньо проведеної активної імунопрофілактики.

Щеплення за станом здоров’я є обов’язковими в медичному супроводі пацієнтів з високим ризиком виникнення та тяжкого перебігу інфекції, щеплення проти яких не передбачені в плані щеплень за віком.

Табл.3.3. Схема щеплення дітей за станом здоров’я

Вакцинації проти вірусного гепатиту В дітей із злоякісними но­во­утвореннями, дітей, що перебувають на гемодіалізі та отримують багаторазові довготривалі переливання донорської крові або її пре­паратів проводиться наступним чином: перша вакцинація розпо­чинається у будь-якому віці, друга - через 1 місяць після першої вак­цинації, третя – через 1 місяць після другої вакцинації, четверта - через 6 місяців після третьої вакцинації. Щеплення проводить под­війною дозою вакцини в амбулаторних умовах або в спеціалізова­ному відділенні, де дитина отримує курс лікування, якщо вона не була вакцинована раніше. Особи HBsAg “+” (позитивні) також підлягають вакцинації.

Рекомендовані щеплення:

Проти вітряної віспи:

- здоровим дітям, які досягли 15 місячного віку і не хворіли на вітряну віспу;

- дітям при вступі до школи, які не хворіли на вітряну віспу;

- працівникам охорони здоров’я і освіти, які не хворіли на віт­ряну віспу

Проти гепатиту А:

- медичним працівникам;

- дітям та персоналу дитячих дошкільних закладів;

- персоналу установ громадського харчування та підприємств харчової промисловості, який бере участь у приготуванні (вироб­ництві), транспортуванні та реалізації продуктів харчування;

- військовим, співробітникам МВС, пожежникам, персоналу служб спеціального призначення (оперативні служби);

- персоналу з обслуговування водоочисних мереж, з обслугову­вання каналізаційних систем та каналізаційних очисних споруд;

- персоналу та пацієнтам закритих установ (психіатричних, для утримування розумово відсталих осіб);

- персоналу та особам, що перебували у закладах виконання покарань;

- студентам медичних навчальних закладів;

- особам, які беруть участь у миротворчих заходах, наданні гу­ма­нітарної допомоги;

- особам, які вживають внутрішньовенні наркотичні речовини, ВІЛ-інфікованим, особам з венеричними захворюваннями;

- особам, які подорожують в регіони із високою захворюваніс­тю на гепатит А;

- особам, які спілкувалися з хворим на гепатит А в осередку ін­фекції;

Проти гепатиту В:

- військовим, співробітникам МВС, пожежникам, персоналу служб спеціального призначення (оперативні служби);

- персоналу та пацієнтам закритих установ (психіатричних, для утримування розумово відсталих осіб);

- персоналу та особам, що перебували у закладах виконання покарань;

- персоналу сфери послуг, що за специфікою своєї професійної діяльності може мати контакт із біологічними рідинами людини (пе­рукарі, персонал салонів краси, масажисти тощо), а також особам, які навчаються за цими спеціальностями;

- спортсменам;

- особам, які вживають внутрішньовенні наркотичні речовини ВІЛ-інфікованим, особам з венеричними захворюваннями;

- особам, які часто змінюють статевих партнерів, повіям, гомо­сексуалістам.

- особам у віці 20-40 років, у першу чергу жінкам;

- хворим на хронічні та онкологічні захворювання, з хронічною печінковою недостатністю;

- особам, які подорожують у регіони з високою ендемічністю гепатиту В.

Проти грипу:

– військовослужбовцям, будівельникам, працівникам Держав­ної автомобільної інспекції Міністерства внутрішніх справ тощо;

– особам, які доглядають хворих на грип вдома;

– дітям дошкільних закладів та школярам;

– трудовим колективам підприємств, установ, організацій;

– жінкам, які, ймовірно, будуть перебувати у 2-му чи 3-му три­местрі вагітності під час епідемії грипу;

Проти пневмококової інфекції:

- дітям старшим за 2 роки;

- дорослим з порушенням імунного статусу та особам похилого віку, особливо, які мешкають в інтернатах;

Проти інфекційного захворювання, для імунопрофілактики якого існує вакцина, зареєстрована в Україні:

- особи, які бажають зробити щеплення в лікувально-профілак­тичних закладах за направленням лікаря.