Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Актуальность темы. Почти 65% пациентов в Украине страдают и умирают как сердечно-сосудистые больные.Основной причиной смерти при ИБС является острый коронарный синдром(ОКС).Своевременная диагнос-тика и неотложная помощь при ОКС позволяют существенно понизить количество осложнений и смертность у данной категории пациентов.

Цель обучения. Научить студентов диагностике ОКС и проведению неотложной помощи, а также тактике ведения и последовательности своевременных, дифференцированных, адекватных мероприятий.

Учебно-целевые задачи.

Студент должен знать:

1.Причины развития ОКС;

2.Факторы риска ИБС и ОКС;

3.Клинические формы и классификацию ОКС;

4.Клинические проявления, типичные и атипичные варианты ОКС;

5.Важнейшие диагностические критерии ОКС;

6.Электрокардиографические признаки ОКС и хронической коронарной недостаточности;

7. Последовательность мероприятий при ОКС, перечень и объем обязательных медицинских услуг;

8. Ведение больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в соответствии со стандартами.

Студент должен уметь:

1.Проводить клиническое обследование больных ОКС и дать оценку состояния при поступлении;

2.Составить план диагностических мероприятий, направленных на уточнение диагноза и определение риска;

3.Дать оценку лабораторных исследований и данных ЭКГ при ОКС;

4.Составить план лечения при нестабильной стенокардии и при остром инфаркте миокарда;

5.Определять методы дальнейшей стратегии и реваскуляризации при ОКС;

6.Проводить профилактические мероприятия с целью предупреждения развития ОКС и улучшения прогноза течения ИБС.

Учебно-воспитательные задачи:

1.Научить принимать правильные, своевременные дифференциально-диагностические и лечебно-тактические решения при ОКС;

2.Выработать у студентов практические навыки самостоятельного ведения

больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) – группа симптомов и признаков, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС – это острое нарушение коронарного кровотока чаще всего вследствие тромбоза коронарных артерий по причине дестабилизации атеросклеротической бляшки. Реже причинами могут быть спазм коронар-ных артерий или значительное сужение без спазмирования и тромботичес-кой окклюзии. ОКС – предварительный диагноз при первом контакте врача с пациентом и обусловлен необходимостью выбора лечебной тактики.

ОКС включает следующие варианты:

1. ОКС с подъемом сегмента ST:

1.1 - острый инфаркт миокарда с зубцом Q;

1.2 - острый инфаркт миокарда без зубца Q;

2. ОКС без подъема сегмента ST:

2.1 - нестабильная стенокардия;

2.2 - острый инфаркт миокарда с зубцом Q;

2.3 - острый инфаркт миокарда без зубца Q

Нестабильная стенокардия (НС) – это острая ишемия миокарда, степень и продолжительность которой недостаточна для развития острого некроза миокарда.

Острый инфаркт миокарда ( ОИМ ) – это острый ишемический некроз любой массы миокарда.

ОИМ без подъема сегмента ST и без патологического зубца Q отличает-ся от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов).

Нестабильная стенокардия (продолжительность до 28 суток) включает: впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию, раннюю постинфарктную стенокардию.НС – это обострение ИБС, характеризующееся появлением или изменением характера боли, увеличением продолжительнос-ти и частоты приступов, уменьшением толерантности к физической нагрузке, увеличением количества принимаемых таблеток нитроглицерина.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Чаще всего проявляется ОКС классической ангинозной болью за грудиной, которая становится интенсивнее, необычной по характеру, более длительной и не купируется нитроглицерином.Приступы возникают чаще и сопровождаются чувством страха смерти.Продолжительную боль отмечают 80% пациентов, в то же время впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию – лишь 20 %.

Типичные варианты течения:

- длительная (более 20 мин) ангинозная боль в покое;

- возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (не ниже 3 Ф.К.);

- прогрессирование стенокардии и повышение её функционального класса (не ниже 3 Ф.К.).

Однако клиника ОКС разнообразна и кроме типичных вариантов встре-чаются и атипичные варианты течения (чаще возникают у молодых – до 40 лет, у пожилых – старше 75 лет, у больных сахарным диабетом, у женщин).

Атипичные варианты течения:

- сильная боль в эпигастрии;

- острое расстройство пищеварения;

- пульсирующая боль в грудной клетке;

- плевральная боль;

- нарастающая одышка.

Основной целью физикального обследования (при котором специфи-ческих изменений нет) является исключение экстракардиальных причин болевого синдрома.

Важнейшие диагностические методы ОКС: регистрация ЭКГ в 12 отведениях и биохимическое исследование кардиоспецифических ферментов крови (тропонинов).

Наиболее надежные индикаторы ОКС – изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ. Внезапная депрессия сегмента ST более чем на 1 мм в двух смеж-ных или более отведениях, возникающая на фоне выраженного, интенсивно-го, длительного болевого синдрома в грудной клетке, равно как и инверсия зубца T ( более чем на 1 мм), свидетельствуют о развитии ОКС. Сдвиги сег-мента ST и зубца T менее, чем на 1мм являются неспецифичными.Иногда во время ангинозных приступов появляются ЭКГ - признаки блокады ножек пучка Гиса. Однако, нормальная ЭКГ при наличии затяжного, необычного, тяжелого приступа стенокардии не исключает вероятности развития ОКС.

Биохимическими маркерами некроза миокарда являются сердечные тропонины T и I, которые являются более специфичными и надежными, чем традиционные АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ.

Рекомендации по диагностике ОКС

- Диагноз базируется на комплексном анализе клиники, ЭКГ, уровня маркеров некроза;

- Регистрация ЭКГ необходима в первые 10 минут от момента контакта врача с пациентом и повторяется через 6 и 24 часа;

- Определение уровня тропонинов T и I необходимо в течение 60 минут при поступлении в стационар и повторяется через 6 и 12 часов при отрицательном результате;

- При нормальной ЭКГ и отрицательном тропониновом тесте перед выпиской из стационара показано проведение неинвазивных стресс-тестов.