Инструментальная и лабораторная диагностика язвенной болезни

Диагностическим критерием первой линии для дуоденальной язвы является эндоскопический метод, позволяющий с 95% достоверностью диагностировать заболевание, оценить эффективность терапии. Провести прицельную биопсию для уточнения сопутствующего гастрита и степени инфицированности СОЖ Н.р.

В настоящее время доказано, что ЯБ без признаков гастрита и дуоденита – чрезвычайная редкость (исключение составляют язвы, связанные с НПВП).

Таким образом, дуоденальная язва чаще ассоциирована с антральным атрофическим или пангастритом, в 90% Н.р. – позитивным, когда в фундальном отделе нет атрофии (P.Sipponen, 1995).

Самым популярным методом исследования функционального состояния желудка остается определение уровня желудочного кислотообразования аспирационным способом, с помощью интрагастральной рН-метрии, в том числе суточного мониторинга мнтрагастральной рН. В первом случае изучается базальная (БПК), максимальная (МПК) и стимулированная секреция (дебит/час HCl).

Как показали многочисленные исследования, по величине МПК ориентировочно можно судить о массе париетальных клеток, по величине БПК – о реактивности железистого аппарата и уровне кислотообразования в межпищеварительный период. В настоящее время в качестве стимулятора используется исключительно пентагастрин, при помощи которого достигается максимальная стимуляция желудочной секреции. Ограничение использования гистамина в качестве стимулятора желудочной секреции связано с большим количеством побочных эффектов и осложнений.

Принято считать, что у здоровых мужчин БПК должен регистрироваться в пределах 1, 5-4, 5 мэкв/час, МПК – 18-24 мэкв/час, дебит/час HCl (на тест Lambling) составляет 6-12 мэкв/час. Анализ показателей кислотообразующей функции желудка у больных дуоденальной язвой свидетельствует, что они могут значительно превышать верхнюю границу нормы. Анацидное состояние при дуоденальной язве должно быть расшифровано в смысле отрицания либо ЯБ ДПК, либо истинной ахлоргидрии.

В последнее время широкое распространение получила долговременная (24-48 часов)рН-метрия, позволяющая оценить естественный суточный и индивидуальный ритм интрагастральной кислотности, оценить ощелачивающую функцию антрума, определить влияние на нее различных факторов (курение, пища, лекарственные препараты), а значит, подобрать индивидуальную адекватную терапию. Для усиленного рубцевания язвы необходимо поддерживать рН желудка на уровне 3, 0 в течение 18 часов (D.W.Burget et al., 1990). Повышение рН на 1 ед. при использовании антисекреторных препаратов эквивалентно уменьшению кислотопродукции на 90%, а концентрация Н+при этом уменьшается в 10 раз (I.Modlin, 1998). В то же время имеются данные о том, что около 20% больных ЯБ первично рефрактерны к действию блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, более 10% - к ингибиторам протонового насоса (Ю.И. Решитилов, 1996). Следовательно, в этих случаях без контроля 24-часовой рН-метрии врач рискует назначить абсолютно неэффективные препараты.

Для проведения 24-часовой рН-метрии используются трехканальные тонкие трансназальные зонды, в качестве регистрирующего устройства – мониторы фирм “Synestics Medical” (Швеция), “Narco Bio-Systems” (США) и др. В нашей стране компьютерный блок для суточного мониторинга интрагастральной рН («Гастроскан-24») выпускает предприятие «Исток-система».

Анализ данных суточного мониторинга показал, что у здоровых лиц и пациентов дуоденальной язвой имеется определенный циркадный ритм желудочной секреции. Причем и у тех, и у других пик секреции приходится на ночное время, к утру уровень кислотообразования снижается.

Состояние моторной функции желудка при дуоденальной язве может быть изучено методом электрогастрографии на аппарате ЭГС 4М, который позволяет фиксировать биопотенциалы желудка с поверхностных точек тела. Регистрируемые на электрогастрограмме (ЭГГ) колебания потенциалов, синхронные с перистальтическими сокращениями желудка, отражают его моторную функцию.

При интерпретации ЭГГ оценивается общий вид, ритмичность и частота появления биопотенциалов, их минимальная, максимальная и средняя амплитуда в мВ. Статистический анализ ЭГГ показал, что у большинства больных ЯБ ДПК преобладает гиперкинетический вид моторики (средняя амплитуда перистальтических волн превышает 300 мкВ) (Я.С. Циммерман, 2000).

К причинам, способствующим нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, относят инфицирование Н.р., которая посредством изменения чувствительности к холецистокинину, а также за счет стимуляции лейкоцитарной инфильтрацией СО тела и антрального отдела желудка приводит к усилению его моторной функции.

Методы диагностики Н.р.-инфекции подразделяют на инвазивные и неинвазивные.

Все инвазивные методы предусматривают проведение эндоскопического исследования с последующим взятием биопсийного материала и проведением быстрого уреазного теста, морфологического или бактериологического исследования, в том числе ПЦР.

Неинвазивные методы диагностики Н.р. включают различного рода иммунологические исследования, позволяющие определить наличие наличие антител в сыворотке крови.

Никакая другая бактерия, кроме Н.р., не способна продуцировать уреазу в условиях желудка. Уреазная активность Н.р. настолько высока, что проявляется не только в культурах, но и в биоптатах СО. На этом основаны уреазные тесты – CLO тест, “Campy-test”, среда Христенсена, микротитр биопсийный уреазный тест, 4-часовой быстрый уреазный тест, 1-минутный тест. Чувствительность данных тестов составляет 89-90%, специфичность – 99-100%. Наиболее удобным считается CLO-тест.

Чувствительность и специфичность неинвазивных иммуно-ферментных методов (ИФА) зависит в большей степени от характеристик антител и составляет соответственно 85-90% и 95%.

В настоящее время подавляющее большинство исследователей определяют в сыворотке крови больных методом ИФА специфичные к Н.р. IgG и IgM. В последнее время в литературе появились сообщения о возможности определения антител к Н.р. методом ИФА в моче и кале. Эти методы считаются наиболее быстрыми, дешевыми и достоверными (чувствительность – 96, 8%, специфичность – 89, 7%, диагностическая точность – 93, 8%).

В дыхательных уреазных тестах используют мочевину, меченную 14С радиоактивным изотопом или стабильный нерадиоактивный 13С изотоп. Методы основаны на высокой эндогенной активности уреазы Н.р.

Многие тесты, используемые для диагностики Н.р.-инфекции, являются информативными, однако при проведении сравнительных анализов прямых (инвазивных) и непрямых (неинвазивных) методов становится ясно, что непрямые методы, несмотря на их дешевизну и простоту, имеют много ложноположительных результатов, а прямые, напротив, обнаружили достаточную жесткость. Поэтому ни один из перечисленных методов не является идеальным.

Считается, что если больному показано ФГС исследование, предпочтительней пользоваться гистологическим методом, возможно с проведением ПЦР, и определить уреазную активность CLO-тестом. Причем, если CLO-тест положительный, то можно не проводить морфологический тест. Если диагноз ЯБ установлен ранее, следует определить титр IgG-антител к Н.р. в сыворотке крови. Если инфекция Н.р. протекает активно, ее предпочтительней выявлять с помощью дыхательного теста с 13С-мочевиной.

За рубежом наиболее применяемым инвазивным тестом является CLO-тест, неинвазивным – дыхательный. В России для диагностики Н.р.-инфекции чаще используют гистологический метод. Н.р. обнаруживают при стандартной окраске и фиксации по Гимзе. Биопсийный материал берется, как правило, из антрального отдела и тела желудка (передняя и задняя стенка), так как после проведенного лечения ингибиторами протонового насоса Н.р. может перемещаться в тело и фундальную часть желудка.

Гистологический метод входит в «золотой стандарт» и обладает рядом преимуществ: широкая доступность, удобство хранения, возможность количественного определения степени обсеменения. Так, слабая степень обсеменения (+) – наличие до 20 микробных тел в поле зрения при х630; средняя (++) – до 50 микробных тел в поле зрения; высокая (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения.

Разновидности гистологического метода – классический морфологический и метод мазков-отпечатков. Значение морфологического метода с использованием мазков-отпечатков резко возрастает при проведении оценки эффективности эрадикационной терапии, когда после снижения обсемененности СОЖ Н.р. резко повышается ненадежность уреазных и серологических тестов. Последние даже при 100% эрадикации остаются долгое время положительными (И.А. Морозов, 1997). Наибольшей диагностической значимостью из гистологических методик обнаружения Н.р. обладает метод мазков-отпечатков, так как классический метод имеет большое количество (50-75%) ложноотрицательных результатов (А.С. Логинов, 1999).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) открыла новые возможности бактериологической диагностики хеликобактериоза – позволила идентифицировать Н.р. не только в чистых культурах, но и непосредственно в исследуемом материале, минуя трудоемкую и дорогостоящую процедуру культивирования его на искусственных питательных средах. Идентификация Н.р. при этом основывается на выявлении фрагмента того или иного гена бактерии. Причем методом ПЦР обнаруживаются как активные, так и неактивные формы Н.р., при нулевом уровне уреазной активности. Данный метод наиболее перспективен в оценке эрадикационной терапии.